ARB不能替代ACEI心血管保护作用

作者：陈鲁原　 广东省人民医院 2007-5-17 11:17:14
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虽然血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）同属于阻断肾素血管紧张素系统(RAS)的药物，但并不能就此认为ARB能够替代前者的心血管保护作用。道理要讲清楚，而事实更为重要。首先让我们看看ACEI和ARB在循证医学“PK”台上的表现。一系列临床试验的结果奠定了ACEI在慢性心力衰竭（CHF）、急性心肌梗死（AMI）、心肌梗死以后、冠心病二级预防和高血压领域里使用的重要地位。有关ACEI治疗AMI的荟萃分析结果表明，从AMI发病后0~36小时开始ACEI治疗，持续4~6周。结果与安慰剂组比较，30天内每1000人中挽救生命的病例数多达239人。与此相反，ARB治疗AMI的两个大样本试验的结果令人失望。其中OPTIMAAL未能证明氯沙坦优于或不次于卡托普利；但倾向于卡托普利更好。氯沙坦还相对增加了心血管死亡发生的危险性（P<0.032）。因此美国ACC/AHA 2004年发表的ST段抬高的心肌梗死指南强调：心肌梗死后首选ACEI，仅在患者不能耐受ACEI时使用ARB。如果将ACEI用于冠心病二级预防的4个试验（HOPE、 EUROPA、 PEACE、QUIET）汇总分析，在全因死亡、心肌梗死、卒中以及血管重建术方面的相对危险性均显著低于对照组，而ARB却缺乏这方面的循证医学证据。当然，我们共同关注将于2008年3月公布的ONTARGET(持续单独使用替米沙坦及将替米沙坦与雷米普利结合应用的全球目标试验)结果的公布。无论是2006年AHA/ACC更新的冠心病二级预防指南，还是今年3月发表的中国“慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南”，一致认为凡是左室射血分数≤40%、合并高血压、糖尿病或慢性肾病的慢性稳定性冠心病患者，除非有禁忌证，均需开始并持续使用ACEI（Ⅰ类建议，A级证据）。如不能耐受ACEI则可

编辑： 胡睿