规范病历书写 主动防范医疗纠纷

作者：王芳　 北京市医学会 2007-7-4 16:30:56
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病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。   《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条（八）规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构应就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，此即举证责任倒置原则。    举证责任倒置原则实施以来，病历被赋予重要的证据作用，对病历质量的要求也更加严格。比如：诊断确立的依据、排除相关的鉴别诊断的依据；实施某种治疗的适应证；院内院外会诊的意见；实施特殊检查和治疗是否充分告知风险和注意事项；家属不配合检查和治疗的签字或者记录……总之，病历记录的内容固然不可能面面俱到，但是涉及上述医务人员义务方面的内容应该重点记录，由此通过对病历回顾性的分析，才能判断医务人员有无过错。否则，当发生医疗纠纷时医疗机构举证将十分困难。 医疗纠纷中常见的涉及病历的问题如下： 一、医疗资料保管不利，发生丢失、毁损：医疗机构承担着保管医疗资料的义务（由患者保留的除外），而一旦丢失，医疗机构可能会承担举证不能的责任。 二、病历记录存在重大瑕疵： 有很多病历记录的质量难以达到法律要求。表现在： 1．重要内容没有记录，造成举证不能。例如：给予了治疗却没有病程记录和医嘱记录；重度颅脑损伤的病人没有神志、呼吸、血压等生命体征的记录，等。 2．缺少病历规定的项目：术前讨论记录、会诊记录等。3．缺少特殊检查和治疗的告知和知情同意书。  4．不注意病历书写的时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不利的情况却并非少见。 三、违规修改病历：&nb

编辑： 陆丽