脑蛛网膜下腔出血的诊断及治疗策略

作者：高旭光　 北京大学人民医院 2007-8-2 13:28:33
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脑蛛网膜下腔出血（SAH）占整个脑卒中发病率的5%～10%。颅内囊性动脉瘤破裂是SAH最常见的原因（约占80%）。1/10的病人因急性颅内压增高而猝死；其中40%见于后循环的动脉瘤,另有10%～20%病人到达急诊室时呈昏迷状态或需要辅助呼吸。 囊状动脉瘤最常见于脑底部大动脉的分叉处。前循环大约占85%,后循环占15%。 脑动脉瘤破裂后可导致脑实质损害、脑内血肿、颅内压增高、急性梗阻性脑积水、脑血管痉挛和脑梗塞。SAH的严重程度、再出血和脑血管痉挛对预后影响最大。临床表现　　头痛、呕吐、脑膜刺激征；腰椎穿刺呈血性；出血引起的脑损害；大型动脉瘤可引起颅内占位症候群；玻璃体膜下片状出血。 Hunt-Hess分级、世界神经外科学会联合会分级和CT脑扫描分级可用于判断病情的轻重。预后预测因素　　入院时意识水平（昏迷）；SAH的间隔时间（<3天）；年龄（> 65岁）；有过出血或没有认识到警觉性渗漏；入院时有限局性神经系统体征；伴有严重的共存性疾病（如高血压）。诊断　　主要有CT、CTA、MRA、MRI、DSA。DSA仍是诊断脑动脉瘤的“金标准”，但有时因脑动脉瘤被破坏或血栓形成导致造影阴性结果，需要复查。治疗策略　　治疗出血本身所致的脑部原发性损伤；采取必要的、相关的一般支持疗法；预防出血带来的继发效应（如脑血管痉挛，迟发性缺血性神经功能缺失，脑积水）；治疗导致出血的动脉瘤。　　神经外科重症监护室（NICU）和神经外科临护室（NSICU）的规范救治使SAH的病死率和致残率有了很大的改善。 保守治疗主要用于下列情况：MRI及DSA检查没有发现动脉瘤；外科手术或介入无法达到的病变部位；多发颅内病变，尤其是双侧病变，并且临床上和造影检查都不能提示哪个病变破裂；当病人生命垂危或患有手术禁忌的重病；家属或病人拒绝手术。　

编辑： 陆丽