这个病例 错在哪?

医师报 2007-8-27 15:56:20
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本期邀您讨论我们选取了某医生为患者进行腹腔镜胆囊切除手术的病历，欢迎广大医生、律师参加讨论，谈谈您认为这一病历书写存在哪些问题，通过病历书写可以反映出医生在手术操作中存在哪些问题，以及医生在书写病历中应注意哪些事项等。手术名称：腹腔镜胆囊切除术戳口位置：脐上缘  剑突下  右锁骨中线肋缘下  右腋中线肋缘下腹腔镜探察所见：胆囊正常大小，与周围无粘连手术经过：取脐上缘10mm纵切口，Veress气腹针常规穿刺造气腹，设定腹内压12mmHg。同一戳口置入腹腔镜，探查脐下方未见意外穿刺伤及出血，胆囊周围轻度粘连。直视下置入剑突下10mm穿刺套管、右锁骨中线与右腋中线肋缘下两枚5mm穿刺套管。牵引起胆囊颈部，撕剥结合电灼分离胆囊三角前后叶，见胆囊动脉位于胆囊管上方。游离出胆囊管和胆囊动脉，直至辨认出CD—CA分离征，于胆囊动脉近端用两枚钛夹夹闭血管，靠近胆囊壁电灼离断。胆囊管近端施夹两枚，远端施夹一枚，剪断。电钩剥离胆囊床，至胆囊全部切除。操作顺利，未发生以外出血及胆漏。充分冲洗手术野，胆囊床予以“地毯式”电凝处理，进一步冲洗检查未见活动出血及胆漏，经脐部套管直接送出标本袋中的胆囊标本，胆囊床喷洒生物蛋白凝胶5ml。于肝肾间隙放置腹腔引流一根。检查诸戳口未见活动出血后解除气腹，缝合脐部戳口筋膜层，皮内缝合关闭各戳口。切除标本常规送病理检查。中转开腹原因：无术后标本肉眼所见：胆囊正常大小，囊内多发大小不等结石，最大1.2cm。术后诊断：胆囊结石后续报道：手术后第二天，患者出现胆漏，医院又为其做了第二次手术。在第二次手术之后半年内，由于患者远端胆总管粘连，患者又做了两次手术，至今肝功能偶有异常。我们在这里为大家提供第二次手术记录，欢迎大家继续参加我们的讨论，您是否认为医院负有责任，负有怎样的责任，依据是什么？是否构成医疗

编辑： 胡睿