病历记录不全 睾丸切除缺失应诉依据

作者：王芳　 北京医学会医疗事故技术鉴定工作办公室 2007-8-29 12:00:24
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案情简介     某年轻患者因“突发下腹痛伴恶心3小时”于清晨5时左右到某医院急诊就诊。查体未见明显阳性体征，尿常规正常，泌尿系及睾丸B超未见异常。按照泌尿系结石给予解痉治疗。患者疼痛症状无明显好转，10时再次复查泌尿系B超未见异常。11时许疼痛加重，经泌尿外科专科医师会诊后，考虑左侧睾丸扭转，急诊收入院，于14时手术，术中证实左侧睾丸扭转，遂行睾丸切除术。     三个月后患者和医院发生医疗纠纷，认为医院错误切除其睾丸。本案在区级医学会进行医疗事故技术鉴定。鉴定专家认为：1.急诊诊治期间，由于睾丸扭转属于少见疾病，早期临床症状不典型，不容易明确诊断；2.但在住院手术过程中，手术记录只记载：“左侧睾丸附睾向外侧扭转270°，左侧睾丸已坏死，色暗黑，行左侧睾丸切除术”，而没有睾丸切除术前医方对患侧睾丸处理方法的记录，由于医方不能证明对睾丸实施了正确的处理以及不能提供睾丸确已坏死的依据，故不能证明医方切除左侧睾丸是正确的，本例定为三级医疗事故。专家点评      这是一例典型的由于病历记录内容不全面导致医方难以举证并承担不利后果的案例。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条（八）规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构应就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及医疗行为不存在医疗过错承担举证责任。要证明在手术中实施了正确的操作，以及患者睾丸被切除是自身疾病演变的结果、不是医疗过错造成的关键是手术记录。通常睾丸扭转发病24小时内应该根据术中对睾丸进行处理的情况判定睾丸是否坏死，是否还有保留睾丸的可能。具体操作如下：首先沿扭转的反方向将睾丸复位后观察睾丸颜色的改变，如果没有明显改变可应用热盐

编辑： 陆丽