关于病历真实性认定的探讨

程慧娟　 厦门中山医院 2008-4-18 14:49:19
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卫生部发文指出，医疗机构若违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。卫生部医政司医疗处处长赵明钢曾表示， “发生医疗纠纷时，一旦发现医生篡改病历，将直接定性为医疗事故”，再次明晰了这一观点。以上规定，可以理解为是对病历真实性的法律后果的规定，而笔者认为这个规定在实践中存在一些值得探讨的具体问题。 　　当医患纠纷发生时，病历是判断谁是谁非的重要依据。那么，病历作为证据，就应当满足表面真实性，这一点毋庸置疑。卫生部的有关规定中“不如实”的含义是否包括病历内容真实性的考查？根据赵处长的发言，应当认为“不如实”的含义是“篡改”，即改变病历的原始性，所以可以认为其规定是要求病历符合表面真实的要求，病历内容的考查则不适用于该规定。　　对于表面真实性的认定是复杂的程序，文档的变更并不一定能推翻其真实性。　　文档的添加是否构成“篡改”？例如，行政法规对患者复印病历的时间没有明确规定，很多患者在住院期间即分批复印病历。患者出院后，其病历经医生通篇检查，在原病历上添加页码、签字、时间等，这是按照病历本身的性质和相关管理规定因时间推移而产生的添加，是病历内容的继续产生、完善。这种后续产生的内容与患者复印的病历相比产生了添加的变化，若定性为篡改显属不当。　　文档的涂改是否构成“篡改”？例如，医生的“ICD10”编码写错了，涂改成另一个编码，这个涂改所涉及的内容与诊疗无关，只是病案统计的项目，若定性为篡改而承担医疗事故的责任显属不当。　　文档的整页更换是否构成“篡改”？文档的整页更换极大损害了患方利益，一旦证明，应当理

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