危重患者的镇静与镇痛治疗

安友仲　 北京大学人民医院 2008-7-9 13:18:07
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资料表明，约50%曾有重症监护病房（ICU）住院经历的患者在ICU留有痛苦的记忆，而70%以上患者在ICU期间处于焦虑和激惹状态。因此，ICU医生应尽可能减轻患者痛苦与恐惧感，镇痛和镇静应作为ICU患者的常规治疗。ICU的镇痛与镇静不同于手术麻醉 ICU患者的镇痛、镇静与手术麻醉有着本质区别。接受麻醉的患者多数为择期手术，一般也要求生命体征趋于稳定。由于手术时间罕有超过24 h者，因此在短时间内患者所达到的镇痛镇静深度要大大超过ICU患者。而ICU患者则不然，一方面其需要的镇痛镇静时间远长于麻醉时间，另一方面其深度要求尽可能保留基本生理防御反射和感觉运动功能，同时由于多器官功能障碍往往采用多种治疗手段和药物。因此，ICU患者具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整剂量的特点。及时正确的评估是实施镇痛镇静治疗的关键 ICU患者的镇痛镇静强调“适度”概念，对疼痛和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础。疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是患者的自我描述。常用的评分方法有语言评分法、视觉模拟评分法、数字评分法和面部表情评分法。镇静评估：定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分（SAS），以及肌肉活动评分法（MAAS）等。合理选择镇痛镇静药物 镇痛药物治疗：（1）阿片类镇痛药：多为相对选择μ受体激动药。治疗剂量的吗啡对血容量正常患者的心血管系统一般无明显影响，在低血容量患者则容易发生肝、肾功能不全，其活性代谢产物还可造成延时镇静及副作用加重。芬太尼不宜应用于维持镇静，镇痛效价虽是吗啡的100~180倍，但清除半衰期较吗啡显著延长，重复用药后可导致明显蓄积和延时

编辑： 陆丽