病历书写缺陷 给责任确定埋下隐患

唐泽光　 北京金栋律师事务所 2008-8-1 16:52:07
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案情回放：2000年6月初，38岁的张某由于身体不适，就诊于R市L医院，经各项检查后诊断为胸腹主动脉瘤及高血压病，医院决定择期为张某行胸腹主动脉人工血管置换术。之后手术顺利，患者一般情况好。术后次日晨停用呼吸机，拔出气管插管，予面罩吸氧；7小时后，患者骤发呼吸抑制，意识丧失，心率、血压下降，立即行人工呼吸，胸外心脏按压及静脉给药等复苏抢救。　　        住院治疗数月后，患者神志逐渐恢复，意识清楚，准备出院。出院诊断书记载，心肺功能恢复，切口愈合，脑功能在逐步恢复，出院后继续治疗。患者认为由于L医院术后违反诊疗规范，护理人员在无医嘱情况下，给其饮用食物，造成误吸，由于医院抢救不力，造成严重的缺氧性脑病，要求进行医疗事故鉴定。　　        2003年1月22日，经R市医疗事故鉴定委员会鉴定，认为根据现有资料不能确认是否属于医疗事故。但医院存在以下问题：（1）病历中无关于该患者的病情讨论、分析、研究等记录，医方陈述也不能提供患者发生呼吸抑制的确切原因；（2）特护记录中的病情记录（生命体征改变）与病程记录中有关“呼吸抑制”的情况不符，原因不明。2004年8月，张某一纸诉状将医院起诉至法院，要求赔偿各种费用共计一百多万元。法院审判：法院经审理确认，根据现有资料分析，L医院病历不能提供张某发生呼吸抑制的确切原因，病情记录情况有出入，由此反映出医院在医疗文书书写的规范管理方面存在严重缺陷。现虽然经市医疗事故鉴定为不是医疗事故，但L医院应对其病历书写的严重缺陷，影响医疗事故确切鉴定负有责任。对此，医院应对张某因呼吸抑制后造成的医疗费损失、误工损失、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、被抚养子女的生活费、残疾生活补

编辑： 陆丽