医师网-《医师报》官网

詹庆元:共病or继发 敲响重症流感合并感染诊治的警钟

时间:2018-04-05 14:26来源:医师报 作者:张亮
“历史带来启示,《大流感》书中记载的1918年横扫世界的那次流感大流行,在历史上创下了致死人数最高的记录。”

“历史带来启示,《大流感》书中记载的1918年横扫世界的那次流感大流行,在历史上创下了致死人数最高的记录。”中日医院詹庆元教授指出,100年前的这些可怕的数据给当下的流感防治敲响了警钟!

“大流感”启示  100年间,人们对“大流感”的研究从未停止。詹教授介绍,留存的“大流感”患者病理标本以3类病理表现最为常见。其一,以支气管肺炎为主,与流感病毒入侵本身有关;其二,表现为肺组织的大面积坏死;其三,以弥漫性肺泡毛细血管损伤为主要表现,即急性呼吸窘迫综合征(ARDS)样改变为主。有研究对比了1918年和2009年两次流感爆发认为,造成大量患者死亡的原因是:一是“细胞因子风暴”引起的ARDS和多器官衰竭;二是合并细菌感染。

回顾2017流感  “与往年相比,本次流感疫情更为凶猛,患者呈现年纪轻、病情重、合并感染多的特点。”詹教授指出,在2017~2018年的流感季节,中日医院呼吸与危重症医学科四部/五部共收治60多例重症流感患者,在已纳入统计的55例重症流感患者中,53例存在呼吸衰竭,16例需ECMO支持,这部分患者病情最为危重,尽管给予了足量足疗程的抗感染治疗,以及充分的支持治疗,病死率超过50%;28例需要有创通气,其中4例进行了气管切开,这部分患者平均年龄超过60岁,急性生理学与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分中位数高达20分,最终约一半的患者死亡,其中大部分合并院内感染;其余11例患者经抗病毒及无创通气或经鼻高流量氧疗后病情好转,这类患者入重症监护室(ICU)时的病情相对较轻,住ICU时间也最短,大多在1周内转出。

抗病毒治疗  不少患者在起病之初没有得到可靠的病原学结果,按照细菌性肺炎进行经验性治疗,使得流感的确诊时间较晚,抗病毒治疗也因此延迟。起始抗病毒治疗后,流感病毒核酸转阴所需时间从2天到25天不等,中位数为9天。

合并感染  即“co-infection”。詹教授指出,超过一半患者在入ICU之初即存在细菌、真菌或其他病毒感染,包括甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、曲霉菌、巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒等。其中以曲霉菌属最为突出,共16例患者临床诊断出曲霉菌感染,其中9例患者的支气管肺泡灌洗液(BALF)培养出曲霉菌属,7例通过血与BALF半乳甘露聚糖(GM)试验以及影像学诊断。詹教授表示,出乎意料的是,年龄、BMI、糖尿病病史、淋巴细胞绝对值均不是曲霉菌感染的危险因素。流感病毒对呼吸道上皮细胞的破坏,以及免疫功能的打击,使重症流感患者成为曲霉菌的易感人群,这在临床工作中须引起特别重视。

总之,在流感高发的秋冬季节,医务人员须加强对流感病毒感染的识别能力,从而做到早期诊断和治疗。开展规范的呼吸支持治疗,早期给予抗病毒治疗,同时高度警惕曲霉菌属等合并感染的诊治,是降低重症流感病死率的关键。

(下转第21版)



发表评论
用户名:
热门评论