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手术时机与先后选择

冠心病合并外科疾病

时间:2015-01-30 15:12来源:医师报 作者:医师报
冠心病合并外科疾病

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病例摘要

主诉  女性,68岁。主因“活动后胸痛、胸闷9 d”入院。

既往史  高血压30余年,糖尿病6年,高脂血症2年,陈旧性脑梗死(4年前)。

辅助检查  血化验:血常规、出凝血试验、肝肾功能正常,肌钙蛋白轻度升高。心电图检查:监测心电图有动态ST-T改变。超声心动图:心脏结构及功能未见异常。便潜血检查:阴性。电子胃镜检查:慢性胃炎,胃溃疡。结肠镜检查:乙状结肠占位性病变,已取病理。

诊疗经过  经皮冠脉介入治疗(PCI)术前用药:阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,阿托伐他汀钙40 mg/d, 琥珀酸美托洛尔47.5 mg/d,苯磺酸氨氯地平5 mg/d,泮托拉唑肠溶片40 mg、2次/d,吉法酯50 mg/d。5月7日PCI术(置入4枚裸金属支架)后仍应用上述药物。术中冠脉造影见图1~图5。

5月13日,结肠镜检查发现乙状结肠肿物,恶性可能性大,拟行结肠直肠手术。在外科手术前6 d停用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷。给予盐酸替罗非班(以0.1 μg·kg-1·min-2速度)静脉泵入,桥接治疗至外科手术前6 h停用。患者无特殊不适,多次血化验示:血常规、出凝血试验、肝肾功能正常,肌钙蛋白正常。便潜血:阴性。心电图检查:监测心电图较前无动态ST-T改变。超声心动图:心脏结构及功能未见异常。出院后门诊随访5个月无心脏事件发生。

6月8日行外科手术,术后禁食水、监测生命体征、予抗感染和营养支持治疗。外科术后8 d,恢复进食水后,开始加用阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷。

初步诊断  (1)冠脉粥样硬化性心脏病,非ST段抬高型心肌梗死;高血压病;糖尿病;高脂血症;陈旧性脑梗死。(2)乙状结肠占位性病变,慢性胃炎,胃溃疡。

目前思考  冠心病需行手术,但同时需行非心脏外科手术。

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焦点一  患者需行心脏手术和非心脏外科手术,风险如何评估?手术先后顺序如何选择?

2014 年 8 月 1 日,欧洲心脏病学学会/欧洲麻醉学会(ESC/ESA)联合发布了非心脏手术中心血管病的评估及防治最新指南。指南对术前评估进行了指导,对于患高危心脏病需行高危非心脏手术的患者,要多学科专家进行术前评价(Ⅱa,C)。对于存在潜在或已知心血管病风险且风险因素较为复杂的患者,必须全面评估其手术造成的心血管病风险。指南同时指出不同非心脏外科手术的风险大小(表1),多数稳定型心脏病患者可承受低、中度风险手术治疗,无需进一步评估。

此外,指南还对非心脏外科术前冠脉血运重建治疗的选择给予指导:若非心脏外科手术可安全推迟,按照非ST段抬高型心肌梗死指南进行血运重建(Ⅰ,A)。若需在半急性外科手术前行PCI治疗,需选用新一代药物洗脱支架,裸金属支架或行球囊扩张(Ⅰ,B)。

2014年美国心脏学会/美国心脏病学学院( ACC/AHA)也发布了非心脏手术心血管病评估防治指南。该指南对非心脏外科术前冠脉介入治疗推荐为,根据现有指南,符合PCI指征的患者需行血运重建(Ⅰ,C)。

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焦点二  冠脉介入术后,非心脏外科手术时机如何把握?

2014年 ACC/AHA指南对冠脉介入术后,手术时机的选择作出推荐:非心脏外科手术最好延迟。选择性非心脏外科手术应选择在置入裸金属支架、药物洗脱支架30 d和12个月后进行(Ⅲ,B)。

2014年ESC/ESA指南对冠脉血运重建后非心脏外科手术时机推荐为,置入裸金属支架后至少4周(最好3个月)抗血小板治疗后行非心脏外科手术(Ⅱa,B)。

焦点三  抗血小板治疗的桥接方法为何?指南共识如何建议?

冠脉介入术后抗血小板药物如何选择?2014年ACC/AHA指南指出,如裸金属支架或药物洗脱支架后需行紧急非心脏外科手术,除非出血风险明显大于血栓风险,仍要继续双抗血小板治疗(Ⅰ,C)。冠脉介入手术后行非心脏外科手术时需停用P2Y12抑制剂者,要继续服用阿司匹林,术后尽快开始服用P2Y12抑制剂治疗(Ⅰ,C)。围手术期抗血小板治疗,医生和患者之间要进行沟通并取得一致意见(Ⅰ,C)。

2014年ESC/ESA指南也对冠脉血运重建后抗血小板药物选择进行了推荐:需进行非心脏手术的患者,除缺血风险高外,手术前至少要停用5 d替格瑞洛和氯吡格雷,停用7 d普拉格雷(Ⅱa,C)。

冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗中国专家共识指出,接受双联抗血小板治疗的患者,如面临外科手术或有创操作,为避免严重出血并发症,可能需要术前停用抗血小板治疗。原则上,治疗策略需要综合考虑患者的血栓风险、出血危险、手术的部位和性质等,由多学科共同协商。

对于极高危患者,尤其是置入支架数周内的患者,外科术前停用双联抗血小板治疗具有一定风险。通常可采取桥接治疗,即停用口服抗血小板药物后给予短效抗栓药物,其中替罗非班可作为选择之一,尽管没有临床研究的证据。对于等待行冠状动脉旁路移植术的高危冠心病患者,通常在术前需停用口服抗血小板药物,此时建议可给予替罗非班作为桥接治疗。替罗非班应在术前4 h前停用,严重肾功能不全的患者应该在术前8 h停用。

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