医师网-《医师报》官网

扩张型心肌病心衰合并室速诊疗策略

时间:2015-01-30 15:21来源:医师报 作者:医师报
指南建议 折返是器质性室速最常见机制之一

blob.png

blob.png

病例摘要

主诉  女性,中年。主因“扩张型心肌病、心衰12年,喘憋伴一过性意识丧失1次、室速”入院。

现病史  患者病史12年,1992年因首发胸闷、气短于阜外医院就诊,明确诊断“扩张型心肌病,心衰”,纠正心衰后好转出院,院外规律服用血管紧张素转换酶抑制剂、地高辛、单硝酸异山梨酯、阿司匹林。平素可胜任一般体力活动。2013年6月14日,由于再次出现喘憋伴一过性意识丧失1次,于急救车行心电图提示室速(图1)。当时给予盐酸胺碘酮后恢复为窦性心律(图2)。

于CCU住院。急诊时肌钙蛋白I呈进行性增高(最高值0.081 ng/ml)。入科后复查正常(1.019 ng/ml)。电解质正常。心脏超声:射血分数30%,左心室扩大(59 mm),左室前壁、前室间隔运动幅度减低提示节段性运动减低。

入院诊断 (1)扩张型心肌病:心功能不全;(2)心律失常:室性心动过速;(3)冠状动脉粥样硬化性心脏病?

诊疗经过  给予阿司匹林100 mg/d,酒石酸美托洛尔12.5 mg、2次/d,呋塞米10 mg/d,螺内酯10mg/d。心衰纠正后,于6月16日完善冠脉造影检查提示:左前降支(LAD)近中段粥样斑形成,局部管腔狭窄30%。其他血管未见狭窄。可排除冠心病导致的室速,其次,结合室速发作时的图形为单行性室速,故不支持冠脉痉挛引起的室速。于6月19日置入埋藏式心脏复律除颤器(ICD)。术后患者未再出现室速出院。

出院后于2014年1月因室速ICD 放电,自此开始口服盐酸胺碘酮。2月,慢频率室速(130次/min)再次发作,诱发心衰,体外直流电转复。3月7日再次出现室速,心室率130次/min,持续约3 min自行终止。3月10日室速再发,持续30 min,给予利多卡因后终止。3月11日室速再发2次,药物不能终止,且出现意识模糊,分别持续约1 h,电复律终止。期间由于ICD设定最低的超速抑制(ATP)频率为150次,故未能正确识别为室速而放电。

再次住院后由于反复发作室速可被利多卡因终止,住院期间观察血压波动在90/60 mmHg左右,故依据血压情况给予调整酒石酸美托洛尔剂量,同时给予盐酸胺碘酮。并且针对ICD参数进行调整。室速区域最低的心室频率由150次/min改为140次/min,并且将ATP刺激脉冲增加为8个。进行如上综合治疗后室速仍反复发作,故于3月14日行导管消融治疗。术中首次进行心内膜标测:左室下壁可标测到异常电位,但电压标测未见低电压区,于异常电位附近部位起搏图形与心动过速图形相差甚远,未进行消融。进一步分析室速发作的心电图为心外膜来源:胸前导联移行早(V2导联),R波上升支缓慢(类本位曲折时限>85 ms,假delta波>34 ms),最短RS间期>121 ms,胸前导联最大转折指数≥0.55。故心包穿刺,行心外膜电压标测,于下壁与心内膜异常电位对应处可见大片低电压区,同时标测到延迟电位,经过起搏标测确定心动过速缓慢传导区后给予冷盐水灌注消融,直到该区域延迟电位消失。术后口服胺碘酮200 mg/d,随访至今未再发作室速。

blob.png

焦点一  冠心病能否排除?

指南建议  冠脉造影是确诊冠心病的金标准。

临床处理  进行冠脉造影检查后提示LAD近中段粥样斑形成,局部管腔狭窄30%。其他血管未见狭窄。不支持冠心病诊断。

焦点二  辅助检查结果异常如何解释?

指南建议  首先,2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和预防心源性猝死的指南中提到持续性室速可出现轻到中度的心肌酶增高,不完全由于心肌梗死导致。其次,心电图动态演变,由于扩张心肌病,扩大的心腔导致室壁张力增大,耗氧增多,心率加速引起心肌相对缺血导致。最后,心脏超声提示的室壁运动幅度阶段性减低是由于扩张性心肌病,室速导致心肌局部顿抑所致。

专家异议  心肌生化标志物增高即意味着存在心肌细胞坏死,应该考虑急性心肌梗死的诊断成立,由于升高幅度小,且很快恢复正常,冠脉正常可能为小血栓的自溶导致再通。仍建议核医学检查的重要性。  

焦点三  ICD置入时机如何把握?

指南建议  2012年ACCF/AHA/HRS心律失常器械治疗指南更新中ICD部分指出其Ⅰ类适应证(图3)。2014年欧洲室性心律失常专家共识中指出,非缺血性心肌病的患者中,对持续性室速,ICD更优于药物治疗。

临床处理  患者存在ICD置入适应证:持续性室速;血液动力学不稳定;晕厥;存在不可逆性因素; LVEF<35%,非缺血心肌病。置入ICD。

焦点四  导管消融是否得当?

指南建议  2014年共识提出,室颤/室速电风暴的定义为在24 h内发生3次及3次以上的室速/室颤,或需ICD的ATP治疗或电复律。同时提出针对电风暴的管理措施:收入重症监护病房;设备重新编程;纠正潜在的问题:缺血、电解质紊乱、致心律失常药物;β受体阻滞剂;抗心律失常治疗;镇静,插管/深度镇静;机械血液动力学支持如动脉内球囊反搏;神经调控,如胸椎硬膜外麻醉,降低心脏交感神经张力的措施;必要时随时行导管消融。

临床处理  本病例患者24 h内反复发作室速3次,支持电风暴的存在,临床给予收入CCU病房,美托洛尔、盐酸胺碘酮、镇静后未再发作。同时给予重新调整ICD参数。

指南建议  射频导管消融治疗室速适应证:(1)频繁发作的室速,药物治疗效果不佳、不能耐受或者拒绝服药患者;(2)无休止性室速;(3)发作时血液动力学不稳定的单行性或多形性室速,室速频繁发作药物治疗无效或置入ICD后频繁放电的患者(电风暴); (4)有上述室速发作,虽有ICD置入的适应证,但拒绝置入ICD或经济条件不允许ICD置入的患者。

临床处理  本病例存在适应证为上述(1)和(3)。最终选择导管消融治疗。

blob.png

焦点五  

巅峰时刻    心外膜消融

指南建议  折返是器质性室速最常见机制之一,主要与瘢痕的缓慢传导相关。而扩张型心肌病相对于缺血性心肌病,心肌的瘢痕形成多在于心外膜,缓慢传导区更接近于心外膜,故进行心外膜消融效果相对心内膜好。并且一项研究分析结果显示,缺血性心肌病、心律失常性右室心肌病、非缺血性心肌病(多指扩张型心肌病)心内外膜消融室速的成功率分别是83%、73%、13% 。心外膜消融的风险在于无心包积液的情况下穿刺心包伤及心肌的可能性增大。

临床处理  经过反复心内膜电压及起搏标测后未见更适合的消融位置。故进行心包穿刺后心外膜消融,消融区域可见明显的低电压,检查均未再诱经过心外膜消融后反复电生理发出室速,提示手术成功。

blob.png

分享到:
发表评论
用户名:
热门评论