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下呼吸道感染几个争议问题之我见

时间:2018-07-05 19:33来源:医师报 作者:解放军总医院呼吸病研究所 刘又宁
据WHO估算,每年全世界有3500万人死于下呼吸道感染。

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据WHO估算,每年全世界有3500万人死于下呼吸道感染。不仅呼吸科,所有临床科室都应对其有充分认识,掌握有关诊治的基本要领。笔者曾从事保健工作,一项深刻的体会就是:对于高龄长期卧床者,无论基础病有几种、有多重,是否发生肺炎及其转归往往是决定其能否继续生存的最关键因素。 

因不同国家地区致病原组成与耐药性存在着巨大差别,感染性疾病的诊治不能照搬国外指南,也不能机械地套用循证医学分级标准。

我国CAP在致病原构成与排序方面与欧美差别并不是很大。但我国主要致病菌对某些抗感染药的耐药情况与欧美却有本质的不同。相对于CAP,我国HAP的病原学特点与欧美国家更有本质的区别,而与大多数亚太国家(日本除外)相类似。不仅细菌耐药不同,致病原组成与排序也截然不同。应强调HAP致病原在我国不同等级医院,不同地区会有很大差别。应重视我国基层医院HAP流行病学调查。

值得关注的源于国外的几个有争议概念

VAP是否要从广义HAP概念中彻底独立出来

从概念学角度来说,HAP相对于CAP而言只是强调发病地点的不同,VAP既然也是在医院内获得,理应包括在HAP之内。

是不是所有VAP都比狭义的HAP病情更重?

VAP的机械通气多源自感染以外的原因,如COPD等,患者一般状态差,但感染不一定严重。

HCAP的概念是否还要沿用?

2005年IDSA/ATS首次提出HCAP概念,其目的是在CAP中筛选出耐药菌感染。但后来多数研究结果证明,这种做法是失败的。2011年欧洲指南明确指出:欧洲的循证医学证据不支持采用HCAP概念;2016年,同样是美国IDSA/ATS,已完全否定了自己先前提出的概念,全体指南制定者无一例外,一致同意废用HCAP概念。因我国医疗体系与欧美有很大不同,呼吸学界并没有紧跟美国,HCAP这一概念应彻底在中国消失。

将HAP分为早发与晚发有临床价值否?

同样是2005年美国版HAP/VAP指南,以4 d为界限将HAP分为早、晚发二组,认为迟发者多为MDR细菌,预后更差。目前国内外一致认为,HAP发病早晚对致病原耐药与否影响不大,而发病前90 d内是否静脉应用过抗感染药才是最重要因素。

如何认识呼吸机相关气管支气管炎(VAT)

VAT曾被认为可能是病原微生物从定植到发展为VAP的中间环节。2016年美国指南也不再建议对VAT行抗感染治疗,我国新指南建议不使用VAT这一诊断,也不主张进行治疗。我们建议,只要临床表现符合VAP就应采取经验性治疗。

病毒在成人CAP处何位置?

近年包括New England在内有杂志报道成人CAP病毒检出率超过细菌,但这些研究中常见致病菌(苛养菌等)分离率都很低。之所以会有这样的结果可能是细菌分离失败加上采用了高灵敏度的病毒检测方法。咽拭子PCR阳性很难确诊是肺炎的病因,无法排除定植,也有报道在病毒感染2周后上呼吸道仍可检出病毒。所以笔者认为,一切成人CAP病毒检出率高于细菌的报道,皆不可信,首先要从方法学找原因。

经验性抗病毒治疗是一句无的放矢的空话

相对于细菌感染,我们对绝大多数病毒仍束手无策。奥司他韦等虽然对早期流感病毒上呼吸道感染有一定疗效(WHO已将其降为辅助用药),但从未证实能治疗肺炎。至于流感外其他呼吸道病毒就更没有办法了。利巴韦林等所谓广谱抗病毒药,早在SARS流行时就已证明,其“效果”只是增加了肝功能损害等副作用,所以对于成人CAP不应盲目地提倡经验性抗病毒治疗。

初始经验治疗后多长时间评估疗效

无论CAP还是HAP,国内呼吸病分会第一、二版指南,急诊医师分会CAP指南及重症肺炎共识及多数国外指南都认为应在治疗48~72 h评价疗效,如无好转则要更改方案。


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