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(上接第19版)冠脉痉挛综合征 中西医结合治疗再认识

时间:2017-10-13 15:11来源:医师报 作者:admin厦门大学附属福州第二医院心血管内科 林绍彬 林敏瑜
冠脉痉挛(CAS)是由于冠脉紧张度增加引起心肌供血不足所致临床症侯群。其表现出的一系列临床症状,包括典型变异性心绞痛、非典型痉挛性心绞痛、急性心肌梗死、猝死、心律失常、心力衰竭以及无症状性心肌缺血等,统称为冠脉痉挛综合征(CASS)。CASS发病机制复杂,包括血管内皮细胞结构和功能紊乱、血管平滑肌细胞收缩反应性增高、氧化应激反应、慢性炎症反应、遗传易感性以及自主神经功能障碍等。目前对CASS患者不主张介入治疗,其治疗有其特殊性,是临床难点,部分患者的疗效欠佳,而中医药在这方面有其独特优势。 急性发作期稳定期CASS中西医结合优势互补 急性发作期的治疗原则为迅速缓解CAS状态。首选硝酸甘油舌下含服或口腔内喷雾,如连用2次无效应尽快予静脉或冠脉内用药。其他可选钙拮抗剂维拉帕米、尼卡地平和地尔硫;阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗,以及维持心率、血压等对症支持处理。 稳定期除按常规西医疗法外,应充分发挥中医中药优势,根据辨证论治的证型予以个体化治疗:即心血瘀阻证,治以活血化瘀,理气通络止痛,方用血府逐淤汤加味;气阴两虚证,治以益气养阴,活血通络,方用生脉散合益气养阴汤加味;痰浊痹阻证,治以益气通阳泄浊化痰,方用瓜篓半夏薤白汤加味;寒凝血脉证,治以辛温通阳,活血散寒,方用瓜蒌薤白白酒汤加味;心阳暴脱证,治以温补心阳,回阳救逆,方用参附汤合右归饮、四逆汤加减;肾水凌心证,治宜温肾通阳,益气通脉,方用真武汤加味;心肾阴虚证,治以滋阴益肾,养心安神,方用左归饮加味;气滞胸痛症,治宜理气止痛,方用柴胡舒肝散加味。 实际上,临床更多见的是复合证型,如气虚合痰瘀证、气阴

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冠脉痉挛(CAS)是由于冠脉紧张度增加引起心肌供血不足所致临床症侯群。其表现出的一系列临床症状,包括典型变异性心绞痛、非典型痉挛性心绞痛、急性心肌梗死、猝死、心律失常、心力衰竭以及无症状性心肌缺血等,统称为冠脉痉挛综合征(CASS)。CASS发病机制复杂,包括血管内皮细胞结构和功能紊乱、血管平滑肌细胞收缩反应性增高、氧化应激反应、慢性炎症反应、遗传易感性以及自主神经功能障碍等。目前对CASS患者不主张介入治疗,其治疗有其特殊性,是临床难点,部分患者的疗效欠佳,而中医药在这方面有其独特优势。


急性发作期稳定期CASS中西医结合优势互补

急性发作期的治疗原则为迅速缓解CAS状态。首选硝酸甘油舌下含服或口腔内喷雾,如连用2次无效应尽快予静脉或冠脉内用药。其他可选钙拮抗剂维拉帕米、尼卡地平和地尔硫;阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗,以及维持心率、血压等对症支持处理。

稳定期除按常规西医疗法外,应充分发挥中医中药优势,根据辨证论治的证型予以个体化治疗:即心血瘀阻证,治以活血化瘀,理气通络止痛,方用血府逐淤汤加味;气阴两虚证,治以益气养阴,活血通络,方用生脉散合益气养阴汤加味;痰浊痹阻证,治以益气通阳泄浊化痰,方用瓜篓半夏薤白汤加味;寒凝血脉证,治以辛温通阳,活血散寒,方用瓜蒌薤白白酒汤加味;心阳暴脱证,治以温补心阳,回阳救逆,方用参附汤合右归饮、四逆汤加减;肾水凌心证,治宜温肾通阳,益气通脉,方用真武汤加味;心肾阴虚证,治以滋阴益肾,养心安神,方用左归饮加味;气滞胸痛症,治宜理气止痛,方用柴胡舒肝散加味。

实际上,临床更多见的是复合证型,如气虚合痰瘀证、气阴两虚合血瘀证、心阳衰脱合痰瘀证等,治宜辨证论治,多法联用。络病研究认为,血管痉挛机制与络气虚滞、脉络瘀阻、脉络绌急及脉络瘀阻有关。有研究显示,中成药通心络和麝香保心丸、复方丹参滴丸等用于CAS性心绞痛治疗有效,但有待循证医学证实。


稳定期CASS现代医学治疗

祛除病因  一旦确诊均应坚持长期治疗,包括危险因素和诱发因素控制。

西药治疗  (1)钙拮抗剂(CCB)如地尔硫、硝苯地平、氨氯地平等。(2)钾通道开放剂:尼可地尔,在增加冠脉血流量的同时不影响血压、心率及心脏传导系统,无耐药性;当疗效不佳时可与硝酸酯类药物联用。(3)硝酸酯类药物:其预防CASS复发的疗效不如CCB,仅用于不能使用CCB时的替代或当CCB疗效不佳时与之联合。因有耐药性,硝酸酯类药物不宜连续使用。(4)他汀类药物:可显著降低CASS的发作频率并改善血管内皮功能。(5)抗血小板治疗:如无禁忌症CASS患者均应双联抗血小板治疗,即口服阿司匹林/氯吡格雷,以防急性冠状动脉事件发生。(6)β受体阻滞剂:对于合并有冠脉器质性狭窄或严重心肌桥,且临床主要表现为劳力性心绞痛的患者,若CCB和硝酸酯类疗效不佳时可以慎重联合使用高选择性β受体阻滞剂。对于冠脉无显著狭窄的CASS患者禁忌单独使用。

综上所述, CASS治疗应充分发挥中医、西医、中西医结合各自优势,取长补短,活学活用,以便到达最佳疗效。



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