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电子病历锁定要诀

时间:2014-12-18 18:16来源:医师报 作者:陈特 宋晓佩
当前,电子病历在医疗系统得到了较为广泛的应用。2010年4月1日,原卫生部颁布的《电子病历基本规范(试行)》首次对于电子病历进行了完整的定义:电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印

当前,电子病历在医疗系统得到了较为广泛的应用。2010年4月1日,原卫生部颁布的《电子病历基本规范(试行)》首次对于电子病历进行了完整的定义:电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规范所称的电子病历。


易被篡改

电子病历证据受质疑


有些人认为,电子病历具有易被篡改的特点,因此,电子病历的证据效力一直备受质疑。国家卫生计生委、国家中医药管理局于2013年12月颁发的《医疗机构病历管理规定》第4条则明确规定,按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。


在医院电子病历应用日益广泛的今天,对于医患双方来讲,确保电子病历内容完整、不可篡改、以及有效实现电子病历的锁定、封存是核心诉求。为进一步完善医疗机构电子病历管理,维护医患双方的合法权益,笔者建议:


第一,要求采用电子病历的各医疗机构制定本医疗机构锁定电子病历的方法及流程规范,并通过适当方式向有锁定或封存电子病历需求的患者告知。

第二,明确提出锁定电子病历的主体,规定在发生医疗争议时,医患双方均应有权提出对相关电子病历进行锁定,并制作与电子病历完全相同的纸质版本供封存,封存的纸质病历资料应由医疗机构保管。


电子病历锁定封存要点


那么,医疗机构到底应怎样对电子病历进行锁定封存呢?笔者认为,医疗机构可参考北京卫生法学会患者安全专业委员的建议,锁定的具体操作方法如下:


☆定位患方在电子病历系统中的唯一标识号码,并确定锁定范围。

☆如果需锁定的是已归档病历,则由电子病历系统中导出相关数据;如果需锁定的是未归档病历(包括运行中病历),则在医院各类信息系统中分别导出相关数据和相关操作日志。

☆提取电子病历系统中唯一标识号码对应的电子数据副本,包括电子数据相关的电子签名和时间戳数据。

☆对提取的电子数据副本进行完整性校验并生成散列值,确保数据提取的结果与原始电子数据一致的校验(由数字认证机构提供工具,或者现场支持)。

☆对提取的电子数据副本存入存储介质中,并对数据进行写保护处理(由数字认证机构提供工具,或者现场支持)。

☆提取在存储介质中的电子数据副本即为锁定的电子病历数据原件,由医疗机构保存。以备未来可能出现的电子数据司法鉴定需要。


关于电子病历的封存,可将载有电子病历锁定信息的存储介质置于一个封存袋中,将封条粘贴袋口使其内容物密封,并在封口处加盖医院相应印章,同时请患方主要人员骑缝手写签名。


总而言之,在发生医疗纠纷时,医疗机构如能及时、规范的对电子病历进行锁定和封存,可以很大程度上减少双方当事人对病历真实性的争议,进而避免启动电子病历司法鉴定。(本栏目由“海坛特哥”微信公号支持)

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