既病防重,王仲教授解读《重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识》

时间:2022-06-13 18:46来源:医师报 作者:宋箐

医师报讯 (融媒体记者 宋箐)俗话说:“预防重于治疗”。减少可预防疾病发展为严重后果的数量,将大量优质医疗资源用于那些偶发的和不可避免的严重疾病,不仅能使公众更健康,还能使医疗卫生服务更从容有效。对急性胰腺炎防治而言,亦是如此。

急性胰腺炎是消化系统最常见的重症疾病。这种临床上常见的急腹症,起病急、进展快、临床病理变化复杂,一旦发展为重症急性胰腺炎(SAP),往往后果严重,且发病率和病死率近年来居高不下。不同严重程度急性胰腺炎的病死率有明显差异。早期积极有效处理对预后有明显的改善。但目前急性胰腺炎“滞后性”的诊断与分类,无法为急诊科在前期对急性胰腺炎的诊治提供帮助。

在此背景下,中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会联合脓毒症预防与阻断联盟,撰写发表了《重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识》(以下简称《共识》),形成12条推荐意见,旨在为急诊科对急性胰腺炎的分级诊疗提供规范化指导。

作为《共识》制定领衔人,清华大学附属北京清华长庚医院王仲教授指出,重症急性胰腺炎预防与阻断有三大核心要素,即发现高危人群和高危因素,判断当前疾病处于向重症发展过程中的节点,并在当前节点状态下,采取激素、乌司他丁、中医药、补液、器官保护等恰当措施。

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 王仲教授

既病防重:关键的48小时

在王仲教授看来,所有的疾病都应以预防为主。中国古代名医扁鹊便提出了“治未病”的理念,传统中医学也强调“未病先防,既病防变”,引申到急性胰腺炎领域,则是“未病先防,既病防重”。

急性胰腺炎是急诊科常见的疾病,也是易导致器官功能衰竭和病死率较高的疾病之一。据王仲教授介绍,临床上将急性胰腺炎按病情轻重程度分为轻症、中度重症及重症,或分为单纯性胰腺炎及出血坏死性胰腺炎等,单纯性胰腺炎病死率极低,但重症急性胰腺炎病死率可高达15%~20%。

“重症急性胰腺炎有其诊断标准,即在确诊为胰腺炎后48 h,判断器官功能衰竭情况。若48 h内未出现器官功能衰竭,即为轻症急性胰腺炎;若出现过器官功能衰竭,但48 h内相关症状消失,即为中度重症胰腺炎;若48 h后仍有器官功能衰竭,可确诊为重症急性胰腺炎。如此就把诊断拖到了48 h后,与早干预临床理念相违背。”

制订《共识》,便是要让急诊科医师和其他专科的非ICU医师意识到急性胰腺炎有轻有重,重症极其凶险,必须在前期给与足够的重视。“既往很多共识或指南,并没有前期重视急性胰腺炎病情轻重的内涵,亦没有指导急诊科或非ICU医师如何判断轻重。这是需要我们完善的地方。”王仲教授说。

《共识》以预防和阻断为核心。一线医生在依靠相关指标确诊急性胰腺炎后,必须考虑患者是否可能发展为重症胰腺炎,并寻找相关疾病因素,采取适当措施,使患者在48 h后少出现或不出现器官功能衰竭,不发展为重症胰腺炎,从而降低重症急性胰腺炎发病率和胰腺炎病死率,这便是《共识》意义所在。

“急诊科建设管理指南规定,患者在急诊科停留时间不超过72 h,这就包含了急性胰腺炎关键的48 h。”王仲教授说,不同于国外,在长期发展历程中,我国急诊科逐渐形成了急诊病房和急诊ICUEICU)的特色,有许多病患停留。因此,急诊科医师应当在每一个时间点及时判断急性胰腺炎患者病情,评估是否可能转为重症,并采取恰当干预,真正做到预防和阻断。

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阻断的要点:意识、机制与方法

如何阻断急性胰腺炎向重症发展?对此,王仲教授认为,急性胰腺炎从发病到器官功能衰竭出现(即重症)的过程中,存在免疫障碍、细胞因子问题、毛细血管损伤、毛细血管渗漏、低血容量等病理生理表现,在任何一个环节采取有效措施都能避免重症胰腺炎的发生。

首先,应关注高危人群。如血脂高肥胖者、合并多种慢性病者、有长期饮酒史者、有胆囊结石患者,这些人群较易发展为重症,应予以特别关注。其次,炎症因子风暴是关键点,对炎症分布及炎症因子风暴出现节点的相关研究也正在如火如荼进行中。最后,毛细血管内皮损伤也应重视。一旦发生,将引起渗漏、组织灌注不足、休克等,须采取补液、吸氧、中药等综合治疗。吸氧适用于所有胰腺炎患者。研究表明,胰腺炎患者无论病情轻重,都会因炎症因子导致肺部损伤,早期吸氧可有效避免后期呼吸机等的使用,保护肺组织。

“观念形成是重中之重,它指引着疾病预防和阻断。”王仲教授说,希望广大医师可以形成这样的观念:对于重症胰腺炎患者,首诊的主要工作是发现并去除高危因素,明白炎症因子风暴是引起重症的最核心要素,并以急性胰腺炎严重度床旁指数(BISAP)评分和CT严重度指数评分等予以判断疾病严重程度,从意识、机制、方法三个层面全方位提升急性胰腺炎早期诊疗能力。

“既往急诊科无统一的重症急性胰腺炎诊断标准,而《共识》把诊断工作提前了。前期多采取措施,减轻患者病情,这与后期ICU等科室的处理并不矛盾,都是为了患者获益更多。”

首提“疑似重症急性胰腺炎”概念

除重症急性胰腺炎外,王仲教授已组织撰写过脓毒症预防与阻断相关共识,他表示,未来还会涉猎更多疾病。尽管这些疾病病因不同,但中间通路均为细胞因子,其预防及阻断思路相同或类似。

脓毒症、重症急性胰腺炎,以及创伤等原因导致的多器官功能衰竭(MODS),它们的高危人群不同,病因不同,但炎症因子风暴是其共同节点,因此,这些疾病的预防就是细胞因子相关性器官功能损害的预防。后续治疗中,可辅以针对性措施,如脓毒症予以抗感染、胰腺炎给予抑酸、创伤引起则及时清创等。

“找到细胞因子是核心所在,而后乌司他丁、热毒宁、激素等武器可依病情和时机适时应用。”王仲教授说,以激素为例,在脓毒症中,糖皮质激素一直是一个有争议的话题,现在大家认为“在脓毒症休克时,糖皮质激素对缓解病情有帮助”,但没有给出明确的使用时机和计量。究其原因,依然是我们无法得知炎症因子风暴的时间点和程度,这充分说明了把握合适介入时机的关键性。治疗急性胰腺炎同样强调时机,炎症风暴尚无任何苗头时应用药物太早,而炎症风暴已然形成后应用则达不到较好控制病情的目的。

作为首部关于重症胰腺炎预防及阻断的共识性文件,《共识》还提出了“疑似重症急性胰腺炎”概念。疾病在治疗中可能有好转、恶化、迁延等三种发展方向,对应着不同处理手段。对于尚未达到器官功能损害、但病情并不完全稳定,有呼吸频率加快、体温上升等表现的患者,可认为其疑似重症急性胰腺炎。“提出这个概念,是为了让医生提高警惕、采取措施,不耽误病情。”王仲教授强调。

该《共识》的编撰汇聚多方力量,涉及急诊科、中医、消化科、外科等多学科。可以说,除急诊医师外,《共识》也适用于所有非ICU医师!


责任编辑:许奉彦
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