直肠癌术前放疗选择看指南还是MRI?北京大学首钢医院顾晋团队评论性文章收到原文作者回复

时间:2022-08-09 20:19来源:医师报 作者:王丽娜 刘则伯

医师报讯(融媒体记者 王丽娜 刘则伯)7月27日,柳叶刀子刊刊载北京大学首钢医院院长、北京大学肿瘤医院教授顾晋院长团队的评论文章。该文章是对英国Amy Lord教授2022年5月在《柳叶刀·肿瘤学》发表的临床研究中所展现问题的探讨。“这本来是我院MDT团队进行文章学习讨论时的一点心得,没想到这一评论会得以发表,这也是《柳叶刀·肿瘤学》编辑对于科学探讨精神的一种肯定。”顾晋院长在接受《医师报》记者采访时表示。


Amy Lord教授:直肠癌术前治疗患者选择  MRI指标比分期判断更准确

直肠癌术前治疗患者的选择存在争议。2020英国NICE指南建议,除放射学分期为T1-T2N0肿瘤的患者外,所有患者都进行术前放疗。Amy Lord教授的这项回顾性研究对比了NICE指南标准筛选方式和MRI风险因素(壁外静脉侵犯、肿瘤沉积和环切缘受累)筛选的患者治疗结局的差异,研究结果认为,如果按NICE指南筛选患者,可能会导致不需要术前放疗的患者过度治疗,而采用壁外静脉侵犯、肿瘤沉积和切周切缘等MRI预后指标判断将是更好的选择。

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378例患者中有22例(6%)局部复发,378例中有68例(18%)远处复发。根据NICE标准,378例中有248例(66%)被归为高危,而根据MRI标准,378例中有121例(32%)被归为高危。多因素分析显示,NICE高危和低危患者的5年无病生存(PFS)率(76%与87%)、5年总生存率(80%与88%)均无差异。而MRI标准判断的高风险组和低风险组5年无病生存(PFS)率(66%与88%)、5年总生存率(71%与89%)均存在显著差异。

139例根据MRI标准被定义为低风险的NICE高危患者与118例NICE低风险患者无病生存期相似,因此,本研究队列中37%(139 / 378)的患者在NICE 2020指南中曾被过度治疗。在NICE指南定义为低风险的130例患者中,12例在MRI风险分层中被定义为高危患者,可能会错过治疗。

 

北京大学首钢医院MDT团队:想法新颖,临床应用仍需探讨

“以往,对于直肠癌患者手术的预后,大都依据TNM分期进行判断,AmyLord教授的文章迅速引起了团队成员的兴趣。” 顾晋院长带领胃肠肿瘤MDT团队在认真研读文章后,经多次研讨学习,对该回顾性研究在术式、MRI评估、病理性肿瘤沉积的诊断三个层面提出问题并撰写评论,再次投稿《柳叶刀·肿瘤学》杂志。这一评论文章是对当前高危肿瘤患者筛查研究结果的重要补充。 

北京大学首钢医院MDT团队讨论后认为,用核磁MRI判断结肠癌预后选择了较为独特的研究视角。但是,Amy Lord教授论文的部分内容也值得商榷。

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1) 论文中,入组的患者1/3(130例)为结肠癌T1~T2N0期,按照国际指南 ,该类患者应该行局部切除术,但在论文之中患者大多数使用了“根治切除”。

2) MRI预测高危T1-T2N0直肠癌患者的比例仅为9%(130例患者中的12例)。大约1/3的纳入病例不需要使用MRI来识别高风险因素。这是否会影响MRI对直肠癌预后的准确性?

3)Amy Lord教授强调MRI检测到的肿瘤沉积是一个重要的预后因素。然而,MRI诊断和病理之间对肿瘤沉积的判断高度不一致。78例(21%)经MRI诊断为肿瘤沉积,但只有14例(4%)诊断为病理性肿瘤沉积。

 

Amy Lord教授回复:病理学和MRI诊断肿瘤沉积结果不一致,不影响文章结果

 

北京大学首钢医院MDT团队的疑问引起了Amy Lord教授的高度重视,亲自回信,该文也被《柳叶刀·肿瘤学》发表。作者在回信中表示[陈1] 探索MRI在结直肠预后的判断,有助于让更多T1期患者接受局部切除手术。此外,作者认为病理分期只有术后才能确定,因此一个可靠的术前预后分期系统是必不可少的。病理学家之间仍然存在很多分歧,许多人认为TNM的定义仍然不理想,因此病理学诊断并不是判断肿瘤沉积的金标准,需要探索新的判断方式,但病理学和MRI判断肿瘤沉积结果不一致,并不影响使用MRI用于直肠癌患者预后分级。

 

 

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“扬帆远航”中的北大首钢医院胃肠MDT团队

在顾晋院长带领下,胃肠肿瘤诊疗水平迅速发展。2019年,医院整合学科优势,筹建胃肠肿瘤多学科诊疗中心,北京大学首钢医院胃肠MDT团队正式成立,成立仅一年后,他们参加了第五届CSCO(中国临床肿瘤学会)消化肿瘤论坛——扬帆远航MDT大赛,最后更是以总决赛“第一名”的好成绩收官,并获得“荣耀王者团队”称号。为患者改善生活质量,提高预后,为医生提高业务水平,为医院提升综合实力。

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“这只团队的年龄平均不过30岁,是一群满怀热血,正在茁壮成长的青年MDT队伍。”提及北京大学北大首钢医院胃肠肿瘤MDT团队,顾晋教授一脸欣慰,“他们不能算最聪明、最厉害的,但是一定是最肯学、最努力的团队之一。” 

顾晋教授介绍,胃肠MDT团队每周都会组织顶刊文献的学习,由科室主任、专家及业务骨干轮流授课,分享临床科研经验,学习交流本专业国内外最新诊治及研究进展,剖析文章的研究思路,提高年轻医生的科研意识。

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MDT团队成立以来,获得多项MDT个人及团体奖奖项。“这些年取得的成绩我很欣喜,但并不意外。”作为团队的领路人,顾晋教授对这个团队的成长充满了期许,“我希望通过他们的努力,团队可以发展成为国内最具影响力的MDT团队。也希望这个团队青年医生的成功经验,可以帮助到更多的县域级医院,让他们也能掌握肿瘤规范化治疗技术。”


Amy教授文章:Assessment of the 2020 NICE criteria for preoperative radiotherapy.pdf

北京大学首钢医院MDT团队Lancet.pdf

Amy教授回复:回复.pdf



责任编辑:许奉彦
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