胰腺炎走向多学科微创综合治疗

时间:2022-09-20 09:57来源:医师报 作者:宋箐

医师报讯 (融媒体记者 宋箐)胰腺炎是常见的消化系统疾病。其中,约15%的急性胰腺炎患者会进展为重症急性胰腺炎(SAP),后者是外科感染性疾病中死亡率最高的疾病,即便如今医疗技术已相当发达,其死亡率仍超过20%,是临床上非常棘手的难题。

本期《医师报》胰腺炎专栏特邀安徽医科大学第一、第二附属医院耿小平教授安徽医科大学第二附属医院孙昀教授分享重症急性胰腺炎诊疗现状、重要进展以及临床经验与思考。

耿小平  外科医生依然大有可为

“一些患者经历千辛万苦的诊疗也没能逃过鬼门关,这也意味着SAP仍有许多发生、发展过程至今未被我们全面认识和理解。”对于耿小平教授而言,从医40年,也是SAP诊疗发生天翻地覆变化的40年。“世界范围内,胰腺炎是拥有诊疗指南最多的疾病,并且消化病学、内镜学、外科学等多个学科共同研究,这也说明了其复杂性。”

耿小平.jpg

重症急性胰腺炎外科治疗40年曲折路程

20世纪80年代初期,SAP被普遍认为是外科急腹症,须行急诊手术,但10余年实践表明,手术死亡率高,效果不佳;随着认识深入,人们逐渐意识到SAP早期为无菌性炎症,中期发生坏死后才引起细菌感染,后期可能发生并发症及器官功能衰竭,过早手术并无益处;SAP两个死亡高峰也被揭示,在早期器官功能支持下,第一死亡高峰死亡率显著下降,而第二死亡高峰主要由继发感染和出血所致,至今仍无明显有效应对手段。

“亲历SAP 40年坎坷诊疗之路,有些治疗经历让人懊恼、后悔甚至内疚,医师或许做出了当时认为正确,但现在看来是错误的医疗决定。”耿小平教授说:“探索之路上,感谢患者给外科医生以信任和治疗机会。”走过很多弯路之后,外科医生吸取教训、总结经验,让治疗更为理性化,形成了如今以微创治疗为主的综合治疗。

40年来,耿小平教授团队也在多年实践中总结出不少SAP诊疗经验。全身炎症反应期时,局部渗出、血管通透性增加,患者很快会出现休克表现,需要尽早给予器官功能支持,而这恰是外科医生短板。

外科医生要站好最后一班岗

在重症医学帮助下,外科医生逐渐掌握了液体复苏时机、液体选择等,以充足尿量为指标保证患者有足够的循环血量,从而复苏成功。“人工肺”“人工肾”“人工肝”等在器官功能替代方面发挥重要作用,与液体复苏一起,使得SAP第一死亡高峰治疗效果十分显著。

而第二死亡高峰,目前共识倾向于微创治疗方法,即内镜、腔镜和腹腔穿刺引流的应用,但仍有小部分SAP患者需传统外科治疗。“外科医生要随着SAP诊疗进展改变自己,实现精准外科,小切口定向完整清除坏死组织,通畅引流,有学者将其称之为‘盗墓式外科手术’。”耿小平教授指出,消化道内镜引流、腹腔镜引流、外科定点清除引流这三种方法,在未来数年内都应互补共存,共同发挥作用。

胰腺炎外科治疗40年曲折路程,可以称之为外科的“奥德赛之旅”,足见其诊疗之复杂,如今拥有多种治疗“武器”,外科医生更要细心操作,精准治疗。在阶梯治疗方案的实施中,外科医生要站好最后一班岗,时刻做好拯救危重患者的准备。

期待更多青年外科医生进入胰腺炎诊疗领域

“外科医生不仅要精于医术,更应考虑患者经济状况、家庭情况等多种因素,灵活制定最适合患者的治疗方案。”耿小平教授强调,在SAP以微创治疗为主导的大背景下,外科医生依然大有可为。

“我们在向前走的时候,回过神转身看,后来者越来越少。”耿小平教授感慨,在治疗病程长、病人期望值过高、死亡率高等诸多因素影响下,选择这一领域的医生越来越少。我们要鼓励更多青年外科医生去从事SAP临床研究,创新发展。

“在未来,外科医生们将致力于降低SAP死亡率,进一步助力健康中国目标实现。”

孙昀 重症医学科扮演着极为关键的角色

七八年前,一位年轻的患者因为腹痛入院治疗,诊断为重症急性胰腺炎(SAP),不幸继发腹膜后感染,且发生了反复大出血、肠瘘等并发症,病情十分凶险,几度发生休克。几次大出血都发生在夜间,孙昀教授每次接到电话后都十万火急赶往医院,患者先后进行了两次介入止血和一次开腹手术止血。身为警察,患者身体素质极佳,但在住院治疗三四月后,患者变得十分消瘦,这让孙昀教授心中很不是滋味。

患者太太因为担心患者病情一直守在ICU门口,夜间甚至直接在门口打地铺休息。患者病情凶险时,家属、同事甚至科室医生都为其献了血。所幸在孙昀教授团队的共同努力之下,所有并发症都得到有效控制,患者也重回警察岗位,完全恢复正常生活。

孙教授  xiaoxiangsu.png


先保住命才能谈后续治疗

“这位SAP患者无疑是幸运的,鬼门关走了几遭终获‘重生’,但也有很多SAP患者的结局不尽如人意。”孙昀教授说,据流行病学统计,二三十年前,SAP死亡率可达50%以上。对于一种良性疾病而非晚期恶性肿瘤,如此高的死亡率显然让人无法接受。随着对SAP病理生理及发病机制认识的加深以及重症医学的发展,如今,SAP整体死亡率降低到20%~30%,部分发展较好的中心,SAP死亡率已降至10%甚至5%以下。

孙昀教授介绍,SAP死亡有两个高峰期。在早期全身炎症反应伴低血容量休克、全身组织器官缺血缺氧致多器官功能衰竭阶段,重症医学十分重要——先保住命才能谈后续治疗。监测是重症医学第一大法宝,在容量反应、器官功能、血流动力学等方方面面监测基础上,实施液体复苏,维持生命基本功能。

在此阶段之后,外科手术、内镜治疗等才有用武之地。若继发严重感染,甚至出现脓毒症休克再次导致多器官功能衰竭,重症医学则要“重出江湖”,再次扮演“救世主”角色。

不同层级医疗机构之间通力合作

为充分发挥专科积极作用,将优势资源下沉,实现不同层级医疗机构之间的通力合作、协调发展,进一步提升安徽省内SAP诊疗水平,降低病死率,今年7月,安徽医科大学第二附属医院重症医学一科牵头筹建了“安徽省重症急性胰腺炎与腹腔感染诊治联盟”。

作为联盟理事长,孙昀教授表示,从1年多前设想到筹划成功,共有8家副理事长单位参与进来,还含纳了23家全省各地级市医院作为常务理事单位,以及许多基层医院,最终形成了92家医院、106个科室参与的巨大规模。

孙昀教授指出,成立联盟就是要提高SAP诊疗同质化水平,规范诊疗,理顺诊疗流程,降低疾病向省外的转诊率,方便百姓就诊,以实际行动响应“大病不出省”的战略号召。

为了实现联盟提出的目标,孙昀教授认为,紧锣密鼓开展SAP诊疗培训是第一要务。在疫情影响下,安徽医科大学第二附属医院将分阶段、分地区开展专项培训。同时,给基层医院医师提供进修学习机会。

“学科发展和技术进步离不开科研,基层医院开展基础研究较为困难,但临床研究大有可为。未来,我们将依托联盟在省内开展多中心SAP临床研究。”


责任编辑:许奉彦
收藏
点赞
相关文章
  • 医疗设备国产化:“小巨头”唯迈医疗撬动高端领域

    伴随着《“健康中国2030”规划纲要》的提出,中国医疗器械产业发展驶入黄金期,这得益于国内大市场和全球供应体系的辅助与加持,也与本土企业的奋力研发息息相关。2022年中国国际医疗器械博览会(CMEF)11月23日在广东深圳举行,在本次参展的众多企业中,唯迈医疗无疑是介入领...

    2022-11-25
  • 海医大三院:巨大肝血管瘤腹腔镜切除术,让患者取得最大的临床获益

    肝脏海绵状血管瘤是肝脏常见的良性肿瘤之一。这种肿瘤往往生长隐匿,且患者常无明显的临床症状。但是当其增大至10公分以上时,患者常会感到腹胀胸闷等不适。海军军医大学第三附属医院上海东方肝胆外科医院袁声贤教授前段时间就遇到了一位特殊的患者。患者老金是...

    2022-11-21
  • 「当少见 被愈见」肺癌少见靶点高峰论坛大咖云集,共同书写ALK/ROS1/NTRK新未来

    1 1 月1 9 日,「当少见 被愈见」肺癌少见靶点高峰论坛成功召开。会议特邀 中国工程院院士、山东省肿瘤医院院长于金明院士 , 与中国科学院大学附属肿瘤医院范云教授 、 上海市胸科医院韩宝惠教授 、 中国医学科学院肿瘤医院李峻岭教授 、 同济大学附属上海肺科医院周...

    2022-11-20
  • 2022互联网医院报告发布:医联多措并举 助力互联网医院增质提效

    全国互联网医院超过 1700 家,在线医疗用户突破 3 亿人……不断增长的数字昭示着互联网医院的蓬勃发展。随着互联网医院在日常生活中发挥越来越重要的作用,医疗质量与安全也被提升至更高的位置。 医生是线上医疗服务最直接的提供者,既对医疗质量有着深刻感知,其执...

    2022-11-18
  • 周新教授|哮喘规范化管理不易,大咖来谈诊治之道

    支气管哮喘(哮喘)是常见的慢性呼吸道疾病,近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势,已成为一类全球性健康问题。在我国20岁及以上人群哮喘患病率为4.2%,患者总数达4570万,远超以往估计,导致巨大疾病负担,且哮喘患者诊断率、治疗率均极低,警示亟待加强对...

    2022-11-16
发表评论
用户名:
热门评论