《原发性肝癌诊疗指南(2022年版)》解读|与时俱进,肝癌诊疗指南保持活力的根源

时间:2022-09-20 11:55来源:医师报 作者:宋箐

医师报讯 (融媒体记者 宋箐)2022年初,《原发性肝癌诊疗指南(2022年版)》(简称“指南”)由国家卫健委医政医管局发布。新版指南汇集了中国肝癌领域最高智慧结晶,最新循证医学证据,随着其发布与落地,我国肝癌诊疗临床实践将迎来变革。

日前,《医师报》特邀九江市第一人民医院刘合春教授、自贡市第四人民医院王学文教授、赣州市人民医院谢元财教授围绕新版指南特色与亮点、重点更新内容、指南推广经验等话题进行深入解读。

刘合春教授指出,新版指南在2019年版本上修订而成,旨在推动落实并达成《“健康中国 2030”规划纲要》中肝癌患者 5 年生存率提高15%的目标,其鲜明的特色主要体现在四大方面。

其一,新版《指南》融合了许多符合循证医学原则的高级别证据,尤其吸纳了多个适应我国国情的研究成果,遍布肝癌诊断、分期、治疗等诸多方面;其二,“事无巨细”,多个操作流程表述具体细致,具有极强的可操作性;其三,与时俱进,多学科综合诊疗(MDT)的理念体现得淋漓尽致;其四,丰富了祖国医学,中医的声音越来越强,新版指南用大量篇幅介绍了中医治疗肝癌的特色和技术。

新版指南更新了诸多内容,特别是增加了推荐意见分级。其运用了目前世界上使用最广泛的证据评价和推荐意见分级系统——GRADE系统,并以《牛津循证医学中心分级2011版》作为辅助工具来具体执行证据分级;在病理方面,涵盖内容愈发全面、具体,增加了转化以及新辅助治疗后切除肿瘤标本的病理评估环节,并细化了评估内容;系统性抗肿瘤治疗方面,新版指南则推荐了两种靶向药物,且涵盖了免疫治疗。值得一提的是,中医中药是新版指南的最大亮点之一,即要在中西医结合临床医学体系的指导下,采用病症结合的模式诊疗肝癌。

新版指南要推广落地仍任重道远。刘合春教授建议,首先应从不同层面,以各种形式交流学习,让所有医师掌握新版指南要点。其次,在开展各学科间学术交流外,必须开展相应的科学研究,带动临床实践,上级医院专科通过三级质控等行政方式指导下级医院实践新版指南。

与时俱进是肝癌诊疗指南保持活力的根源。指南更新反应了我国肝癌诊断及多学科综合诊疗的现状,对改善肝癌患者预后,提升诊疗同质化发挥了重要作用,也体现了国家对肿瘤诊疗的重视。新版指南是对健康中国战略的实践,让广大医务工作者有信心去找寻适合我国国情的行业规范。

在刘合春教授看来,作为外科医生,不仅要关注手术刀,更要了解综合治疗,及时充电,参加新版指南学习课程,讨论实践病例,评估诊疗中的规范性,并与上级医院联手开展更多科研项目,指导临床。

众人拾柴火焰高 让患者得到最合适的治疗 

“原发性肝癌在我国属常见恶性肿瘤,死亡率较高,要实现国家战略目标,提升肝癌诊疗水平至关重要。”谢元财教授表示,尽管通过薄层CT、早期筛查等手段后已有更多患者得到及时治疗,但仍需砥砺前行。新版指南的发布,无疑是对肝癌诊疗的极大促进。

在谢元财教授看来,新版指南的最大亮点非肝癌筛查莫属。相比旧版,新版首次引入了一种适用于多种慢性肝病和各种族人群的肝癌风险预测模型——aMAP评分。

在外科治疗方面,既往指南仅清楚界定了可手术切除、不可手术切除的肿瘤分期,而新版指南则提出转化治疗,即不可直接手术的患者术前通过局部治疗、系统治疗等手段,降低肿瘤分期,让肿瘤体积缩小,有效肝脏体积增大,满足手术适应征。初步实践表明,转化治疗成功后的手术患者,其5年生存率较高,若按照流程严格执行,前景将极为可观。

南方医科大学南方医院肝病中心全国领先,aMAP评分APP便由其开发,而作为赣州国家区域医疗中心依托医院,南方医院赣州医院将筛查系统充分应用。目前,该系统已在多个社区和基层医院推广实施,筛查病例超1000例,风险人群可通过智能APP方式输入年龄、性别、白蛋白、总胆红素、血小板等资料后得出评分,从而判定罹患肝癌风险,帮助肝癌患者早发现、早治疗。

 “接下来,我们会将筛查推向更多、更基层的医院。作为临床医生,我们见过太多悲欢离合,见过太多因肝癌而丧失劳动能力的人,他们的家庭也常因治病返贫,而筛查则可大大减少悲剧的发生。”

据谢元财教授介绍,医疗资源下沉战略实施后,南方医科大学南方医院医疗技术平移至赣州医院,目前医院肝癌切除、肝移植、靶向药物等治疗手段,已与广州等一线城市接轨。谢元财教授说:“近年来,当地向外就医的患者逐渐减少,这也说明公众对本地医疗信任度大大增强。”

MDT实践也在南方医院赣州医院如火如荼开展中。肝癌综合治疗涉及肝胆外科、消化科、影像科等多个科室,要综合各个科室意见,对患者准确分期,并推荐最适合患者的临床治疗路径。众人拾柴火焰高,无论患者就诊于哪个科室,都能接受最合理有效的诊疗和随访!

指南落实到最基层处  进一步规范肝癌诊疗

“新版指南汇聚了多学科力量和中国专家智慧。”王学文教授指出,指南由中国科学院樊嘉院士领衔,协同肝癌领域外科、内科、病理、影像等学科多位院士,逾百位专家教授组成的豪华阵容,共同编撰,为众多业界大咖合力打造的肝癌指南精品工程。

新版指南紧跟时代步伐,结合中国最新研究成果,融入最新治疗理念,并提出了以手术为主的综合治疗策略,增加转化治疗、心理辅助治疗等。此外,新版指南还更加科学化,增加了推荐意见级别,提供了科学清晰的诊疗路径。

王学文教授介绍,新版指南对乙肝感染的筛查和肝癌的诊断更加明确,增加了aMAP评分等手段;首次在肝癌指南中提出转化治疗,将原本许多不可切除的中晚期肿瘤,经过转化治疗后实现降期,能够外科手术切除;微创治疗方法同样与时俱进;肝癌的终末治疗手段——肝移植,予以特殊说明,规定早期肝癌特别评分,每3个月重新测定。

指南只有落实到最基层处,带给患者的益处才能最大化。如何更好地推广落地新版指南?王学文教授提出,首先,从上至下都要树立肝癌综合治疗的意识,传统上无法手术的患者,要争取转化治疗后的手术机会,这也对外科医生的内科基本功提出了更高要求。因此,可针对转化治疗、系统治疗的规范化等予以培训。其次,近年来,MDT模式在肝癌治疗中发挥着愈发重要的作用,这就要求医院大力推广,科室之间积极协作,打破科室间界限。最后,线上与线下培训结合,并邀请专家巡讲,分享诊疗经验,进一步规范肝癌诊疗。

王学文教授也分享了其团队学习和落实指南的经验,他将诊疗线路图打印贴在医生办公室,让医师们时刻可以参考,并要求所有医师从肝癌首诊开始,严格按照诊疗线路图实施,保证规范性,让患者获益更大。同时,组建MDT团队,纳入影像科、放射科、病理科等多个科室,促进规范诊疗。

王学文教授指出,新版指南的发布在肝癌诊疗领域具有里程碑意义,是我国在该领域诊疗水平处于世界领先水平的集中表现,也必将成为世界原发性肝癌诊疗指南的重要参考,将更好地推进我国肝癌诊疗事业的发展。


责任编辑:许奉彦
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