潘明新教授:患者获益始终是第一要务 | 《原发性肝癌诊疗指南(2022年版)》实践经验分享

时间:2022-10-25 15:40来源:医师报 作者:付顺军

2022年5月,南方医科大学珠江医院门诊部3楼2号诊室。

“根据检查及相关抽血结果,这一次复查没有发现任何异常。”潘明新教授说,“从手术到现在已经近四年了,从医学角度来说肝癌已经根治,以后半年复查一次就可以了!”听罢,陈先生激动不已,毕竟陈先生的诊治过程一波三折。

术后甲胎蛋白异常

时间回溯至2018年10月,陈先生初次到珠江医院就诊就确诊为晚期肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)。研究发现,PVTT 是肝癌不良预后的主要因素之一,肝癌患者一旦合并PVTT,病情将迅速进展,常在短时间内就会导致门静脉高压、腹水、黄疸及肝内外转移,即使手术切除肿瘤后也容易发生术后复发,平均中位生存时间仅为 2.7 个月。当时根据《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2018年版)》《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》等国内外指南以及以往治疗经验,肝癌合并PVTT主要以手术切除为主,术后辅以介入治疗或放疗。

2018年10月18日,潘教授团队对其进行了肝右后叶切除+门静脉切开取栓+胆囊切除术,患者术后未出现明显并发症。术后组织病理结果提示:中分化肝细胞癌,未见被膜、血管以及神经侵犯,右肝门静脉栓子符合瘤栓。术后行辅助灌注化疗(FOLFOX4方案)。但2018年12月术后监控发现患者肿瘤指标——甲胎蛋白(AFP)异常,影像学发现可疑复发病灶,因此,2018年12月6日潘教授团队针对患者可疑癌灶行影像融合磁导航技术精准肝肿瘤射频消融术。此外,患者分别于2019年1月、2月、4月、7月行TACE及辅助灌注化疗。期间患者每月监测AFP变化,并且完善增强CT检查。但AFP结果均呈异常增高(图1),而CT均未见明显复发癌灶。

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进行肿瘤免疫分型

当时潘教授团队讨论后,认为该患者的增强CT显示无明显的肿瘤病变,而其AFP结果异常增加,虽然无法从临床上确诊患者肝癌复发,但该结果提示患者体内存在微小的残留病(MRD),复发风险极高。此外,根据指南及治疗经验采用的术后TACE及灌注化疗仍无法达到根治肿瘤MRD目的,而当时靶向免疫联合治疗仍处于临床研究阶段,缺乏高级别循证依据及预测免疫治疗的有效或耐药的生物标志物,这给临床决策带来了很大的困难。

但无论采取何种治疗手段,患者的获益始终是第一要务。根据肿瘤免疫浸润的特征预测对免疫治疗的反应性是肝癌患者应用免疫治疗的重要依据,特别是对于肝细胞癌合并PVTT患者。基于此,潘教授团队提出评估患者肿瘤免疫微环境(TIME)对其进行肿瘤免疫分型。

于是对患者手术石蜡切片行多重免疫组化荧光染色检测,结果提示:该患者PD-L1表达阳性,肿瘤CD8+ T细胞阳性,浸润程度高,为获得性免疫耐受型;抗肿瘤作用的免疫细胞(M1型肿瘤相关巨噬细胞,成熟期的NK细胞)在肿瘤实质中均占比较高;肿瘤细胞中检测到典型的三级淋巴结构;未检测到免疫负相关的调节性T细胞(Treg);综上,该患者免疫治疗获益可能性高,可再考虑免疫单药或联合治疗方案。

靶向联合免疫治疗

结合患者身体状况评分、检测结果、药物可及性等各因素考虑,潘教授团队详细告知患者相关风险,经患者知情同意,2019年9月开始至2020年10月,创新性地予以患者靶向联合免疫治疗。期间监测肿瘤指标AFP从2020年6月起下降至正常,随后达到稳定(图2),同时影像学检查未见复发迹象。截止2022年5月的最近一次随访,患者未见肿瘤复发迹象,同期监测AFP仍处于正常水平,目前患者肿瘤处于CR状态,无疾病进展生存期大于32个月。

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据潘教授团队介绍,这是首次依据多重免疫组化技术评估肿瘤微环境及三级淋巴结构,进而指导靶向免疫治疗成功的第一个合并PVTT的晚期肝癌病例,并为肝细胞癌患者免疫治疗提供理论依据。

本文由南方医科大学珠江医院肝胆二科付顺军教授供稿


责任编辑:许奉彦
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