低位直肠癌患者保肛门变得简单易行了——哈医大一院经肛内镜微创术已让上百位病人免挂“粪袋”

时间:2018-01-29 07:49来源:医师报 作者:衣晓峰 张新浩

 

一位76岁的老先生,3个月前出现血便情况,呈鲜红色,近1个月大便变形,里急后重,开始以为是痔疮复发,便自行使用栓剂治疗,但症状未见好转。在家人陪伴下,老人到医院进行肠镜检查,结果发现距肛门5厘米之处,观察到一2.5×3.2厘米的肿物,病理诊断为“腺癌”。考虑到老人高血压长达25年、肺气肿20年、糖尿病18年的病史,以及高龄、心肺功能差的状况,且本人强烈要求保肛的愿望,哈医大附属第一医院结直肠外科主刀医生刘天佑教授,在其入院后完善相关检查及精心准备后,为这位老人施行了经肛门内镜微创手术(简称TEM术),术后3天老人就出院回家了。从20147月到现在,已有近160位低位直肠癌患者在该院接受了TEM术的治疗,既彻底切除了病灶,又避免了永久挂“粪袋”的痛苦。

低位直肠癌通常被定义为肿瘤下缘距肛缘7厘米以下,或位于直肠下1/3段的直肠癌。传统观点认为距离肛门口5-6厘米以内的肿瘤都要切除肛门,行结肠造瘘术。近年临床研究表明,直肠下段癌的淋巴转移主要向上,少数有侧方扩散,而侧方扩散是沿直肠侧韧带而不是肛提肌上缘。因此清除淋巴转移不必切除肛提肌和肛门括约肌。直肠癌向直肠远端浸润多在1厘米以内,切除远端2厘米肠壁即已足够。

对于低位直肠肿瘤之类疾病,医生很早便开始采用经肛门局部切除,尽管此法简便、安全、创伤小,但其所处理的病变深度十分有限,仅限于肛管及直肠下段;同时经肛门切除肿瘤时,操作空间狭小,手术视野暴露不佳,很大程度上影响了手术切除的质量,致使局部复发率比率较高。而与经肛门局部切除术相比,经骶尾部入路的术式能将手术范围向上延伸到直肠中段,且可提供更好的手术显露与更大的操作空间,根除直肠腺瘤、早期直肠癌的效果优于前者。但此手术入路对许多术者相对陌生,有较高的并发症,包括伤口感染、直肠皮肤瘘、肛门括约肌障碍等。因而对于直肠上段的病变,即使为良性病变或早期直肠癌,病人也只能被迫接受创伤较大的经腹腔入路手术。

上世纪80年代,德国学者首次发明了一套手术用直肠镜系统,即经肛门内镜下微创术(TEM)技术,以损伤轻微的入路方式直达病变部位,特别是轻松地胜任以往经肛门无法完成的中高位直肠手术。实践经验表明,TEM术可通过粘膜下切除或全层切除,根治距肛缘20厘米以内的早期直肠癌及直肠腺瘤,并可在病变切除后直接缝合创面,同时还能完成环肠腔病变的节段性切除与再吻合。初露头角的TEM术最初仅在欧洲,特别是德国和意大利被广泛接受,之后在北美和其他地区越来越多的大型教学医院于结直肠专科医院呈蓬勃发展的态势。

20147月起,刘天佑教授在哈医大一院结直肠外科朴大勋主任的支持和指导下,最早在黑龙江省将TEM术应用于临床实践中,共为158例低位直肠疾病患者实行手术并保住了肛门。这些病人年龄最大83岁,最小32岁,平均年龄57.5岁,男女之比接近1:1,病理诊断90%为腺癌,其他依次为类癌、胃肠道间质瘤、绒毛管状腺瘤等,手术平均时间40分钟左右,术后3天即可出院。随访至今,仅有5例患者复发,通过TEM二次手术再次将复发的肿瘤切除掉。

刘天佑教授评价指出,TEM技术不仅将手术范围向上延伸到了乙状结肠,更由于其巧妙、精细的设计,使术者可在充气、扩展的肠道内,通过双目镜所带来的放大、清晰、三维立体视野,运用精细的器械实现腔镜手术中的各种操作,包括切割、止血、缝合等,并可使用超声刀、双极电凝等器械,从而显著提高了局部切除术的质量,呈现了了视野清晰、操作距离远、创伤小、恢复快、疼痛轻及住院时间短、保留括约肌功能的诸多优势。

刘教授介绍,TEM的手术适应症主要有:宽基或无蒂的直肠腺瘤;高中分化的早期直肠癌;年老高危患者的姑息切除;直肠的其他肿瘤(类癌、间质瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等);直肠的良性狭窄或吻合狭窄;直肠吻合口瘘的修补;直肠出血的诊断及组织活检;直肠阴道瘘的修补等。



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