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早发性卵巢功能不全诊疗共识发布

时间:2017-11-30 14:18来源:医师报 作者:裘佳
早发性卵巢功能不全(POI)是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退

早发性卵巢功能不全(POI)是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退,主要表现为月经异常(闭经、月经稀发或频发)、促性腺激素水平升高(FSH>25 U/L)、雌激素水平波动性下降。近日,由乔杰、陈子江、黄荷凤等多位妇产科专家就POI临床诊治问题讨论并制定了《早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识》。(《中华妇产科杂志》.2017,52:577)

早发性卵巢功能不全分原发和继发

根据是否曾出现自发月经,共识将POI分为原发性POI和继发性POI。POI的常见病因包括遗传因素、医源性因素、免疫因素、环境因素等。

遗传因素占POI病因的20%~25%,包括染色体异常和基因变异。10%~13%的POI患者存在染色体数量或结构异常,原发性POI患者染色体异常率显著高于继发性POI患者。常见的医源性因素包括手术、放疗和化疗。自身免疫功能失调可能造成卵巢功能损伤,但免疫因素究竟为原因或是结果目前尚无定论。不良的环境因素、不良生活方式(包括不良嗜好)也可能影响卵巢功能。目前,半数以上POI患者病因不明确,称为特发性POI。

重视病因诊断及与其他疾病的鉴别

POI患者可有1种或多种以下表现:月经改变、生育力低减或不孕、雌激素水平降低,以及心血管系统发育缺陷、智力障碍、性征发育异常、肾上腺和甲状腺功能减低、复发性流产等。

共识显示,POI的诊断标准为:(1)年龄<40岁;(2)月经稀发或停经至少4个月以上;(3)至少2次血清基础FSH>25 U/L(间隔>4 周)。亚临床期POI:FSH 水平在15~25 U/L,此属高危人群。需结合病史、家族史、既往史、染色体及其他相关检查的结果进行遗传性、免疫性、医源性、特发性等病因学诊断。

此外,共识提示,POI需与妊娠、生殖道发育异常、完全性雄激素不敏感综合征、Asherman综合征、多囊卵巢综合征(PCOS)、甲状腺疾病、空蝶鞍综合征、中枢神经系统肿瘤、功能性下丘脑性闭经、卵巢抵抗综合征等相鉴别。

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合理的生活方式干预与药物治疗

干预

对于POI患者,共识推荐,首先进行心理及生活方式干预,缓解患者的心理压力,告知患者尤其是年轻患者,仍有偶然自发排卵的情况。健康饮食、规律运动、戒烟,避免生殖毒性物质的接触,增加社交活动和脑力活动。适当补充钙剂及维生素D,尤其是已出现骨密度(BMD)降低者(Ⅰb)。根据家族史和遗传学检测结果评估遗传风险,为制定生育计划、保存生育力、预测绝经提供指导。

治疗

治疗上,由于POI的发病机制尚不明确,目前尚无有效的方法恢复卵巢功能(Ⅱa)。激素补充治疗(HRT)不仅可缓解低雌激素症状,且对心血管疾病和骨质疏松起一级预防作用。若无禁忌证,POI患者均应给予HRT。由于诊断POI后仍有妊娠的机会,有生育要求者应用天然雌激素和孕激素补充治疗。

对于存在HRT禁忌证、暂时不愿意或暂时不宜接受HRT的POI患者,可选择其他非激素制剂来缓解低雌激素症状。包括植物类药物、植物雌激素、中成药、针灸、耳穴贴压、按摩、理疗等。目前,POI非激素治疗的临床证据非常有限,尚不能作为HRT的替代方案,仅作为辅助治疗或暂时性的替代治疗。

其他新的治疗方法包括:卵泡体外激活,有临床妊娠的报道,但激活效率低,临床难以普及;免疫、干细胞、基因编辑等前沿治疗方法尚处于研究阶段。

管理

亚临床期POI患者接受ART治疗时,卵巢低反应的发生率、周期取消率增高,妊娠率降低。 赠卵体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是POI 患者解决生育问题的可选途径。针对POI高风险人群或因某些疾病或治疗损伤卵巢功能的女性,可根据患者意愿、年龄和婚姻情况,建议合适的生育力保存方法,如胚胎冷冻、成熟卵母细胞冷冻、未成熟卵母细胞体外成熟技术、卵巢组织冷冻、促性腺激素释放激素激动剂等。

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