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必须对医学的目的进行根本性调整

时间:2019-04-01 14:40来源:医师报 作者:医师报
经过多年发展,西医在医学基础研究和临床研究的基础上,借助循证医学,不断推动临床治疗指南的制定和改进,对心血管疾病诊治的规范化和科学性有很大促进,同时,药物和器械的研发改进也使治疗手段增多,整体医疗水平提高。然而,西医治疗的医疗成本也大幅提高,使医疗负担越发沉重。因此,WHO认识到并提出要解决全球性医疗危机,必须对医学的目的进行根本性的调整

经过多年发展,西医在医学基础研究和临床研究的基础上,借助循证医学,不断推动临床治疗指南的制定和改进,对心血管疾病诊治的规范化和科学性有很大促进,同时,药物和器械的研发改进也使治疗手段增多,整体医疗水平提高。然而,西医治疗的医疗成本也大幅提高,使医疗负担越发沉重。因此,WHO认识到并提出要解决全球性医疗危机,必须对医学的目的进行根本性的调整,把医学发展的战略优先从“以治愈疾病为目的”转变为“预防疾病、维持和促进健康”。

 

中西医结合相通互补

北京大学第一医院 霍勇

随着社会经济的发展,我国居民生活方式发生改变,伴随着人口老龄化加速,心血管病危险因素增加,发病人数持续增涨。据2017年中国心血管病报告,推算心血管病现患人数2.9亿。我国心血管病死亡占居民疾病死亡构成40%以上,居首位,高于肿瘤及其他疾病。心血管病防治工作虽已取得初步成效,但仍面临严峻挑战,己成为重大的公共卫生问题。

技术长足进步  效果差强人意

心血管疾病的治疗,从国内外相关指南的更迭速度可以看出其治疗方面的长足进步。随着国家投入的增加和各方面的努力,我国心血管疾病西医治疗的技术水平与国外差距明显缩小,但总体效果却差强人意。以冠心病为例,我国接受介入治疗的患者比例显著增加,尽管降低了患者的中短期死亡率,但冠心病的发病率和死亡率却未得到很好的遏制。唯有加强对疾病的预防和后期的康复管理,才能降低发病率,整体提高医疗水平。

中医治病理念呼应西医最新理念

中医作为我国特有的医疗资源,很早就提出了“上医不治已病治未病”的理念,与目前西医的最新理念相呼应。同时,科学技术的发展也促进了中医药的发展。我国很多人员投入精力和时间,运用现代科学知识和方法,发掘、整理、研究中医药学,在基础研究和临床研究中都取得不少成绩,丰富了现代医学科学。中医学重视 “患病的人”,中医理论体系强调“整体观念”“辨证论治”等具有朴素辩证法和唯物论的理论内核,可以弥补西医认识论及方法论的不足。

中西医结合的优势

在心血管疾病的预防中,西医通过化验检查明确已知的心血管危险因素,给予生活方式的干预和必要的药物治疗。中医可从预防疾病的角度采用“治未病”的理论进行干预,通过精神调理、药食调治、运动调形、针灸等方式进行中医的整体调理,特别是对于西药不耐受或者并无明确危险因素的亚健康人群,是很好的治疗选择。

对已经患有心血管疾病的患者,把先进的手术技术和操作应用到心血管疾病的治疗,同时引入中医辨证施治的理论,采取个体化的中西医药物精准治疗,可以达到更好的治疗效果。中医注重人体各个器官和心脏之间的关联,特别是针对多个器官或系统受累的心血管疾病患者,如心力衰竭患者,在手术和西药治疗的基础上,中医的干预能够对一系列症状(如呼吸困难、心悸、水肿等)有非常好的改善效果,从而提高患者的生活质量,凸显中西医结合在心血管疾病治疗中的优势。此外,中西医结合诊疗还有经济优势。

随着研究的不断深入,中西医结合研究的科学性和合理性显著提高,积累了一些可用于制定临床治疗指南的临床证据。展望未来,中西医结合治疗指南的制定一定能够更规范、更有效的推进中西医结合在心血管疾病治疗中的步伐。

 

通过循证研究优化防治方案

北京中医药大学东直门医院  商洪才 

随着病情进展,冠心病患者可能发生急性心肌梗死和心力衰竭。目前西医治疗多通过控制危险因素、二级预防、介入手术等措施,对延缓冠心病病情进展,降低发病率与病死率起到了重要作用,但临床上还存在许多难以解决的问题,心绞痛症状反复发作、冠脉介入术后无复流与慢血流等。对冠心病这种进展性的心血管疾病,中医药可发挥多靶点、整合调节的优势,在疾病不同阶段发挥防治作用。

虽然中西医结合防治冠心病的临床应用广泛,但目前已有防治方案的关键环节仍缺乏高质量证据支持,故亟需通过循证研究加以优化。2017年度国家重点研发计划“中医药现代化研究”重点专项“冠心病(心绞痛-心肌梗死-心衰)中医药防治方案的循证优化及疗效机制”项目针对上述问题,提出对心绞痛-心肌梗死-心衰这一进展性疾病开展防治一体化联合研究的构想,严谨设计、规范实施,以明确中西医结合防治方案在冠心病临床适宜人群、干预时机、远期预后三个关键环节的证据,并从疾病演变转归中探寻证候生物学基础及药物作用机制。

针对“冠心病心绞痛-心肌梗死-心衰”接续性发展的疾病特征,整合三项临床试验,基于母方案的一体化试验设计,通过共用临床研究中心、数字共享平台而达到系统集成、资源整合和信息共享,尽可能节约病例资源,提升研究效率。母方案设计为整合多项中医临床试验提供了方法学支持,契合中医同证候系疾病的研究,有利于发掘中医干预疾病证候的潜在机制。在中西医结合治疗冠心病不同进展阶段的一体化试验中,进一步探究治疗方案在适宜人群、干预时机及远期预后等临床关键环节的作用特点;开展临床基础整合研究,通过临床试验中采集的生物样本开展基础研究,以血管病变过程阐释中医方药干预冠心病心绞痛-心梗-心衰的科学内涵。

本项目基于重视临床关键环节的一体化临床试验设计、结合临床基础整合研究思路开展对中西医结合治疗冠心病心绞痛-心肌梗死-心力衰竭一类接续性疾病的循证研究,将为其他领域中西医结合防治方案循证优化研究的设计与实施提供示范。目前项目六个课题组均已启动,顺利实施中。

 

影像学评估方法使中医药疗效看得见

浙江大学宁波医院  王胜煌  许振宇  褚琳

传统观念认为冠心病心绞痛的病因源于心外膜冠脉的固定性阻塞病变,直到近20年才认识到冠脉微循环功能障碍同样是造成心肌缺血的重要原因。

冠脉微循环功能障碍是现代医学难题

目前认为冠心病心绞痛包含具有多种发病机制:1.固定的或动态的心外膜冠脉狭窄;2.微循环功能障碍;3.局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛。得益于冠脉介入技术的发展,冠心病患者心外膜冠脉阻塞病变的诊治工作取得了极大的进展,但也陷入了瓶颈,尤其是现阶段西医对于冠脉微循环功能障碍尚缺乏有效治疗手段,导致临床上有相当一部分冠心病心绞痛患者病情控制不佳。

影像学依据缺乏影响中医药效果认定

传统医学中的一些中成药制剂在治疗心绞痛方面有独特疗效,但遗憾的是其中大部分研究评价手段主观、单一,且缺乏相应冠脉微循环功能障碍的影像学依据,所以导致现阶段高级别循证医学指南认为中医药治疗缺血性心脏病的依据不足,对其推荐力度不大。

宽胸气雾剂作为芳香温通类创新性中成药,由著名中医大家郭士槐先生与中西医心血管专家陈可冀院士在宋朝“哭来笑去散”经典验方的基础上研发而来。近年来已成功应用于冠心病心绞痛患者,研究显示其临床治疗心绞痛与硝酸甘油等效,无明显不良反应。但是目前宽胸气雾剂相关研究大都局限于症状的缓解、心电图的改善等指标,缺乏对于冠脉血流及心肌灌注影响等冠状动脉微循环功能变化的证据。

中医药疗效“看得见,可重复”成为可能

团队在近20年冠脉慢血流的研究中,建立了一系列的冠脉血流与心肌灌注评估研究方法,证明了冠脉慢血流患者临床胸痛与其血流减慢和心肌灌注减少相关。通过冠状动脉造影的TIMI 血流校正计帧法(CTFC血流帧数值),使定性的冠脉血流判断转变为半定量血流帧数,让血流计数评估成为可能。

核素心肌灌注显像(SP-ECT)是国际公认的诊断和评估心肌缺血最可靠客观的无创性检测方法。团队在国内率先联合使用CTFC血流帧数值及SP-ECT等精准评估宽胸气雾剂治疗缺血性心脏病的疗效。宽胸气雾剂作为创新型中成药在治疗冠心病心绞痛方面有显著疗效,其对于冠脉微循环功能障碍合并冠脉狭窄,或者不合并狭窄患者都可以改善冠脉血流速度与心肌灌注,真正改善心肌缺血。通过影像学评估方法的研究,现代中医药的疗效“看得见,可重复”成为可能。


益气活血化痰法全面提高心肌梗死诊疗水平

广东省中医院  张敏州  毛帅

急性心肌梗死(AMI)是常见的严重心血管疾病,给医疗卫生资源和社会经济带来巨大压力。如何提高其临床疗效、降低心血管事件风险是迫切需要解决的问题。广东省中医院张敏州教授团队联合北京中医药大学东方医院等单位,开创“益气活血化痰”治法并显著提高心肌梗死再灌注后临床疗效,全面提高了心肌梗死诊疗水平。

心脾气虚为常  痰瘀阻络致变

在国医大师陈可冀院士“血瘀证”理论和邓铁涛教授“心脾相关”学术思想的指导下,课题组通过文献-临床-实验相互印证的方法,创新发展了“心脾气虚为常,痰瘀阻络致变”的心肌梗死病因病机理论。心脾不足、气血失畅是内在关键因素,痰瘀阻络为外在表现,也是不良心血管事件发生的独立危险因素。课题组进一步创立了以“益气活血化痰”法为主要治法的急性心肌梗死再灌注后的中医药干预方案。

项目组通过5个多中心随机对照试验观察2048例患者,证实在国际标准治疗基础上益气活血化痰中药能够降低主要不良心血管事件风险 49%,降低围手术期心肌损伤风险43%,减少心绞痛复发,改善生存质量。系列研究结果发表于《国际心脏病学杂志》等,是迄今为止国际公开发表的中医药治疗心肌梗死最高级别的循证医学证据。

三位一体治疗模式

团队还创立了“救心”“治心”“养心”三位一体的治疗模式,全方位运用中药方法为心肌梗死患者提供优质的医疗服务,具有较好的推广应用价值。团队主持制定的全国中西医结合急性心肌梗死临床路径、专家共识和诊疗指南,显著提高了我国急性心肌梗死中西医结合诊疗水平。

研究方案在全国216家医院推广应用,直接受益患者28706例,累计节约住院费用 13836万元,减少100471个住院日。制定行业指南1部,专家共识3部;获省部级科技成果奖15项。项目组先后主办“全国中医院冠心病介入论坛”等会议,推广项目研究成果。此外,项目组核心成员百余次在主流国际、国内会议/培训班主题发言,有力推动心肌梗死中西医结合治疗水平的提高。

今后,课题组将在国家中医药管理局、中华中医药学会等支持下,通过学术交流和技术展示,促进急性心肌梗死诊疗方案的优化和适宜技术在各级医院的开展,提高急性心肌梗死中医药研究的整体水平和优势。

 

陈可冀院士对急性心肌梗死治疗的创新发展

中国中医科学院西苑医院  付长庚

AMI是在冠状动脉粥样硬化基础上,出现斑块破裂、出血、血栓形成或冠状动脉持续痉挛等,导致冠状动脉血流中断或急剧减少,引起心肌缺血性坏死的一种综合征。

创新病机理论

20世纪70年代,陈可冀院士提出气虚、心脉瘀阻是AMI的主要病机,主张采用益气活血法治疗,临床研究表明,该方法可明显改善AMI患者的临床症状,降低住院并发症和病死率。

在此后的临床实践中,陈院士发现 AMI 患者多有大便秘结、口气臭秽、舌苔黄腻或厚腻、脉滑数等症状和体征,认为其病机在气虚血瘀基础上,兼有痰湿秽浊胶结蕴积。患者斑块破裂、溃疡、出血、脂质成分外溢、血栓形成等病理改变,可归于中医学“痰瘀互结”的范畴,提出痰瘀互结、秽浊蕴积是 AMI 病机的一个重要方面。

在益气活血基础上,主张结合化浊通腑法治疗AMI,并研制出益气活血、化浊通腑的愈梗通瘀汤。小样本临床观察证实,在西医常规治疗基础上,此方可降低AMI住院患者的病死率,减少早期并发症,改善心功能。

“瘀毒”是引发AMI的病因学理论

陈院士结合传统中医对“瘀”“毒”的认识,通过大量临床和基础研究,提出“瘀毒”是引发AMI的病因学理论,并进一步优化处方,形成益气活血、化浊解毒的清心解瘀方。

课题组开展了多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究,纳入1500例稳定性冠心病患者。结果显示,与安慰剂相比,清心解瘀方显著降低了“硬终点”事件累积发生率(0.31%与1.30%,P=0.012)和复合心血管事件的发生率(2.84%与4.89%,P=0.025)。

活血化瘀应对AMI介入术后再狭窄

针对AMI介入术后再狭窄的世界难题,陈院士认为血小板活化、血管内膜损伤、平滑肌细胞增殖、胶原沉积、血栓形成等病理改变属于中医学“血脉瘀滞”的范畴,率先倡导应用活血化瘀制剂进行防治。

在国家“八五”“九五”“十五”攻关期间,课题组对经典活血化瘀名方血府逐瘀汤制剂进行研究,提取方中川芎、赤芍有效部位最佳剂量配比制成芎芍胶囊。通过大样本、多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验进一步评价其预防 PCI 后再狭窄的效果。结果显示,该药能够显著降低介入后再狭窄发生率,减少复合终点事件的发生,预防心绞痛的复发。

陈可冀院士为首的心血管病研究团队,将传统中医理论与现代科学技术相结合,不断传承创新发展,使AMI的治法由益气活血发展到益气活血、化浊通腑,并进一步发展到益气活血、化浊解毒,引领了中医药防治AMI研究领域的发展方向,显著提高了临床疗效。

 

组学技术使中医药“多靶点”机制研究走向现实

广东省中医院  毛  帅

心肌梗死一直是临床治疗的难点,主要因为心肌细胞缺乏增殖分化能力。心肌缺血引起心肌细胞坏死、凋亡,造成心肌细胞数目减少,只能由成纤维细胞充填,最终为瘢痕组织所替代,并逐步发生心室重构,形成慢性心力衰竭。已有的治疗手段,如药物、介入、搭桥等,虽然在一定程度上改善心肌缺血,但目前心肌梗死患者整体预后欠佳。

中医药治疗心肌梗死疗效确切,然而难以阐明的中药复方作用机制、复杂靶点,一直是困扰中医药发展的瓶颈。

系统生物学在中药复杂体系研究中的可行性和合理性已经获得了中药研究者的认可。《自然》杂志一篇专门谈论中医药的文章中指出,中医药要想取得突破性进展,必须依靠系统生物学技术。系统生物学认识生物的观点是从局部观走向整体观,其技术平台是各种组学,包括基因组学、蛋白质组学等。这些组学技术产生了大量的生物学数据,在对这些数据的生物信息学分析中可以获得对细胞、组织、器官和生物体不同水平的各种分子结构和功能及其相互作用的了解,分析其信号转导通路网络的拓扑特征,并通过计算生物学/生物信息学来描述和预测生物功能、表型和行为。

张敏州教授团队通过对比服用通冠胶囊半年以上的心肌梗死患者和不接受中医药治疗心肌梗死患者的血清蛋白组学高通量测序结果,筛选出通冠胶囊作用后超过476个能够转录的基因有差异表达,其生物学功能涉及细胞凋亡、血管新生、自噬等多个方面。

组学和生物信息学技术可以从“整体的、联系的”层面对于中医药(通冠胶囊)“多因、多效、多靶点”的机制作出解释,对于拓展中医药作用靶点、信号转导通路及其制剂现代化和后期的开发研究具有重要的意义。

 


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