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勇踏盲区 提升老年急危重症诊治水平

时间:2019-06-03 18:12来源:医师报 作者:医师报
5月31日-6月1日,第八届老年急重症容量管理大会在京举行,会议由北京医院(急诊科)与中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会、北京急诊医学学会共同主办。本次大会在以往聚焦容量管理的基础上,更加广泛的讨论老年急危重症临床问题,并首次设5个分会场,针对心脑血管急症、中毒与创伤、脏器功能支持、出凝血与止血、复苏等热点问题进行深入学术研讨。

第八届老年急重症容量管理大会在京举办

5月31日-6月1日,第八届老年急重症容量管理大会在京举行,会议由北京医院(急诊科)与中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会、北京急诊医学学会共同主办。本次大会在以往聚焦容量管理的基础上,更加广泛的讨论老年急危重症临床问题,并首次设5个分会场,针对心脑血管急症、中毒与创伤、脏器功能支持、出凝血与止血、复苏等热点问题进行深入学术研讨。

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大会开幕式现场

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北京医院党委书记汪耀教授致辞  

汪耀教授指出,已成功举办七届容量管理学术论坛,得到肯定的回馈希望此次大会与时俱进地丰富学术讲课内容,探究出更多成果,为急危重症学科发展做出更大贡献。

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中国医师协会急诊医师分会会长、北京急诊医学学会会长、北京协和医学院急诊医学系主任于学忠教授致辞

于学忠教授指出,急诊医生既要在重点领域深入钻研与挖掘,注重知识的渊,又要注重急诊老年危重病知识的博与,二者相辅相成。

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全军急救医学专业委员会主任委员、解放军总医院第四医疗中心急救部主任赵晓东教授致辞

赵晓东教授表示,大会张新超主任的带领下,做了大量工作,调研编写教材等方面都取得了很大的突破与进展,给予了急诊医生很多指导

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中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会会长、北京清华长庚医院全科与健康医学部部长王仲教授致辞

王仲教授表示,容量管理大会越走越精越走越好,越走越大。医促会愿与大会持续合作,把平台打造的更大更高更好,让更多的医生受益,患者受益。

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大会主席北京医院急诊科主任张新超教授致辞

张新超教授表示,在各位专家与同道的无私帮助和支持下,容量管理论坛逐年发展,并不断成长。随着学术的不断进步与急诊人的不断实践和总结积累,大会逐渐细化并梳理知识体系,让参会者更系统地学习容量管理相关知识。老年急危重症患者这一特殊群体相关的学术理论与实践指导尚有很多“盲区”,“千里之行,始于足下”,希望大会能够更好地促进学科进步,为患者提供更优质的服务。


主旨报告

于学忠  老年患者已成为急诊医学主要服务人群

于学忠教授介绍,伴随着老龄化进程,我国老年患者已成为急诊医学主要服务人群。中老年人急诊就诊比例高于青年,尤其是大城市(51%),并且急诊老年死亡患者比例高(68%-71%),老年急重症花费明显高于中青年。

老年急重症急诊处理五大原则  

老年急重症相对复杂,基础疾病复杂多样、各脏器功能下降、缺乏特异性临床表现等,对老年急重症急诊处理要把握五项原则。(1)假定重病原则,采用降阶梯思维;(2)平衡原则,注意整体性思维;(3)中庸原则,忌矫枉过正;(4)适度原则,点面结合,功能恢复为主,治愈为辅;(5)充分沟通原则,既要沟通到位,又要考虑患者承受能力。

“不典型”是老年患者的特点

老年患者具有症状、化验检查结果、基础疾病及沟通不典型的临床特点。如年龄≥65岁患者ACS时没有典型表现的概率为30%,而年龄≥75岁没有ACS典型表现将导致治疗时间延迟50 min,死亡率明显增加;15%-40%合并认知功能障碍,但半数以上未能被识别;老年患者药物副作用发生率是年轻患者2倍以上,10%-16%的老年患者因药物副作用就诊,但常被忽略,半数患者未能正确诊断等。

老年患者疾病的表现可能被隐藏或表现不明显,并且往往缺少主诉,一旦有主诉需充分重视。

建立急诊救治新模式

于学忠教授指出,针对老年患者的急诊救治模式或可进一步改进,如设立特定的急诊老年患者收住场所,特定的老年评估与诊治流程,特定的急诊出院后干预。随着我国人口老龄化进程,我们应更加重视急诊中的老年患者,开展急诊救治新模式,更好的为老年患者服务。


赵晓东  共谋、共建、共发展  构建急诊命运共同体

十九大报告指出,实现“健康中国”战略的重要驱动力,重点是提高危急重症,疑难病诊疗水平,尤其是针对基层医疗机构。因此要高效整合医疗资源,加强医疗均质化发展。分级诊疗是为了解决百姓看病难问题,而医联体是实现分诊治疗的重要前提!

赵晓东教授介绍,2019年1月,“中国急诊专科医联体”在京成立,其2019年计划是建立省级急诊专科医联体29家,地市级200-300家,区县级1000家。

中国急诊专科医联体项目包括五个部分,培训学院、远程会诊、质控管理、学术会议与专题项目。培训学院:将发挥中国急诊医师规范化培训与全国进修培训平台的功能。远程会诊:包括线上与线下,线上可进行PC端、手机端及Ipad端远程会诊,区县医联体提交疑难病例,专家进行会诊指导;线下进行急危转诊,实时进行转诊沟通。质控管理:是急诊科管理的一个永恒主题,可更好的提升医生能力及有效落实各类规范。线上进行质控数据收集,整理分析报告,线下进行监督管理。学术会议:2019年中国急诊专科医联体第一届学术年会将于8月在郑州举行,此外,医联体计划全年进行省级交流学术论坛20场左右,地市及区县级交流会50场左右。专题项目:包括一系列推动能力提升项目,如危险性上消化道出血急诊救治快速通道项目、创伤急诊规范救治-中国行、急性抗感染急诊规范诊疗培训基地等,此外,还进行科研与转化、大众科普、APP开发等。

赵晓东教授指出,从国务院到国家卫健委,都赋予了我们将急诊医联体建设得更好的重任,共谋、共建、共发展,构建急诊命运共同体,我们责任重大,使命神圣。

 

张新超  急重症液体复苏:生理盐水VS平衡液之选

多数急危重症患者的有效循环容量不足毋庸置疑,综合治疗的基础是液体复苏或扩容治疗。

晶体液具综合优势

张新超教授指出,胶体液具有分子量大,不易透过血管内皮细胞间隙,停留在血管内时间长;扩容作用明显;体内蓄积少;抑制血小板的聚焦、抗凝和改善微循环的特点。但是在若干个以休克为主体的危重症的早期治疗液体复苏方面,人工胶体液都被排除在一线推荐范围之外,如SSC《脓毒症与脓毒症休克国际处理指南(2016版)》、《非创伤性出血的急诊处理专家共识》等,原因何在?

因为若干临床研究多一致性指向人工胶体液的不良事件风险高,主要是严重出血事件呈增加趋势、与可导致剂量依赖性肾衰竭和增加肾替代治疗风险等。Meta分析也显示,尚无有说服力的证据表明在降低死亡率方面晶体液与人工胶体液哪种更优,因此,关注液体治疗的潜在风险和不良事件凸显了重要性。与晶体液相比,人工胶体液缺乏清晰获益,且较为昂贵,因此,高级别推荐使用晶体液作为脓毒症休克等急重症的液体复苏一线治疗就于情于理。

生理盐水VS平衡液

液体复苏是缺容量的急重症患者的基础治疗与关键治疗,而因为上述原因,晶体液成为了液体复苏的常青树。临床上常用的有生理盐水、平衡液等。有学者认为,“生理盐水”可能并不“生理”,因为其氯离子浓度显著高于血浆浓度,如果大剂量输入生理盐水,可能会引起高氯血症和酸中毒,增加AKI风险。大样本RCT研究显示,生理盐水与平衡液相比,在液体复苏的治疗过程中并未出现明显的高氯血症,也无酸中毒,除30 d主要肾脏不良事件在生理盐水组略微增加外,30 d住院死亡率与对肾替代治疗的需求均无差异。近来的高质量研究与Meta分析也提示,生理盐水与平衡液二者的安全性是相当的。

液体复苏的不同声音

大多数脓毒症休克患者没有液体反应性(不到40%),由于内皮损伤及毛细血管渗漏等原因,给予晶体液负荷1 h后只有不到5%的液体停留在血管内;即使有液体反应性者其血流动力学改变也是很小、很短暂的,其心搏量(SV)的改变在给予晶体液负荷30-60 min后即可回到基线水平。

因此,张新超教授指出,积极的液体复苏固然有带来积极的治疗效果的一面,但同时也可能带来不利影响。因为大量的液体负荷可能会打破危重症患者的自我调节与保护机制,进而出现死亡增加的风险。“液体”是一种药物,“液体”复苏只是诸多治疗环节中的一个,如何使用、监测、评价好液体治疗,还有很多事情要做。


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魏捷教授

魏捷  流量导向时代CVP的价值

武汉大学人民医院急诊&重症医学科主任魏捷教授介绍,目标导向时代,早期目标指导性治疗和集束化治疗(EGDT)策略认为,中心静脉压(CVP)可作为前负荷指标,反映容量负荷,评估液体反应性。平均动脉压(MAP)是后负荷指标,反映CO与总外周血管阻力(PR)的交互作用,反映微循环灌注压。

然而,经过PROCESS、ARISE、PROMISE试验,EGDT策略被质疑,并有研究认为CVP不能很好反映前负荷、液体反应性和作为液体复苏目标值,且不需要常规被监测。如果CVP不能反映容量负荷,如何评估补液治疗的效果?什么是补液有效?急性循环衰竭给予补液治疗时,最终目标是增加组织氧合,改善受损器官功能。以前以“压力为导向”,现在转向“流量为导向”,最终关注的是“灌注”。

魏捷教授指出,流量监测时代,CVP还有无存在的必要?答案是肯定的。可以从微循环灌注、脏器功能保护和心功能及血流动力学状态评估三方面来体现CVP的价值。并得出CVP是衔接微循环灌注、静脉回流、心脏输出重要的桥梁,对于理解危重患者血流动力学状态至关重要的结论。


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钱传云教授

钱传云  老年血液动力学监测之选择:正确的监测评估才能正确治疗

云南省医师协会急诊医师分会主任委员、昆明医科大学第一附属医院急救医学部主任钱传云教授指出:重症患者,得灌注者得天下。如何评估液体容量反应离不开血流动力学监测,正确选择监测方法进行监测评估才能指导正确治疗。

收治的老年急重症患者的特点:心肺功能脆弱,代偿空间小;存在血流动力学不稳定需要及时处理;被其它科室“液体复苏”过;存在潜在的肺水肿和/或液体潴留的风险,在这样的情况使得临床医生贸然选择液体复苏会面临极大风险,因此,对老年急重症的液体复苏策略首先应当做好血流动力学的监测与评估。

理想血液动力学监测的标准是安全易用、连续、准确、可靠与可重复。血液动力学监测手段的进展经历了三个阶段:侵入-有创(Swan-Ganz导管)、微侵入-微创(PiCCO、APCO…)、无创(NICO、USCOM…)。

有创血流动力学监测:Swan-Ganz导管是血流动力学测定的金标准,但有创性、操作复杂性和并发症的多发性使其“医”从性逐渐下降!而微创、无创血流动力学监测时代的到来,极大的方便了对重症患者的监测救治。

微创血流动力学监测:微创监测是经肺热稀释法(间断)和脉搏轮廓法(连续)的结合与融合,其实质是大循环+小循环的结合。

无创血流动力学监测:1.二氧化碳重吸法:优点是无创、连续,缺点是缺少心脏前负荷指标的监测,并且仅适用于机械通气患者。2.经胸生物阻抗法:操作方便,缺点是存在诸多限制。3.床旁超声评测法:是目前评估ICU血流动力学不稳定性不可或缺的工具。经食道超声心动图(TEE)优点是直接监测容量与心腔内径,可了解心脏结构与功能问题等,但价格昂贵,仍有侵入性操作;经胸连续多普勒(USCOM)优点是无创、安全、患者易接受,可对新生儿、早产儿进行监测,缺点是缺乏肺循环监测指标。综合上所属,微创、无创血流动力学监测时代的到来,我们有较多的手段可以选择用于老年急重症患者。



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大会现场

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