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不再冷门!间质性肺疾病已成临床热点

第六届全国间质性肺疾病学术会议召开

时间:2019-11-18 14:44来源:医师报 作者:蔡增蕊
11月8~10日,第六届全国间质性肺疾病学术会议在南京召开。来自国内外呼吸与危重症医学科、风湿免疫科、影像学科、病理学科和呼吸基础研究等领域近800名专家、学者参加会议,并通过专题报告、话题辩论、论文报告、壁报交流、病例分享和多学科讨论等形式,围绕间质性肺疾病(ILD)的临床和基础研究成果、最新进展及热点问题开展广泛深入的学术交流。本次会议首次设立分

11月8~10日,第六届全国间质性肺疾病学术会议在南京召开。来自国内外呼吸与危重症医学科、风湿免疫科、影像学科、病理学科和呼吸基础研究等领域近800名专家、学者参加会议,并通过专题报告、话题辩论、论文报告、壁报交流、病例分享和多学科讨论等形式,围绕间质性肺疾病(ILD)的临床和基础研究成果、最新进展及热点问题开展广泛深入的学术交流。本次会议首次设立分会场分别讨论ILD的临床与转化医学相关问题,并增设会前学习班,开展ILD临床、影像、病理诊断等基础培训,得到参会者的广泛好评和积极参与。


大会主席、中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组组长、中日友好医院代华平教授表示,“ILD几乎构成了呼吸系统的主要疑难杂症,是呼吸医师面临的严峻挑战,也是考验呼吸医师临床疾病诊断能力的重要方面。近年来,我国ILD的认识、临床诊治和研究均取得较大进步,获得越来越多的关注和重视,ILD不再是冷门了!”大会执行主席、南京大学医学院附属鼓楼医院蔡后荣教授表示,“本次会议旨在围绕ILD、疑难少见病的临床诊疗与基础研究进行深入探讨,拓宽与加深临床医生及研究者对ILD的认识,为同道们提供学术展示和交流的平台,促进我国ILD临床诊治与研究水平提升。”江苏省医学会呼吸病学分会主任委员、江苏省人民医院黄茂教授表示,“ILD的种类繁多、病因复杂,且容易被误诊为其他疾病,临床诊疗存在一定难度。随着关注度的提高,ILD相关的研究和学术交流逐年增多,该领域已逐渐成为临床研究的热点。”


大会报告


康健:ILD问诊四要素“问什么?怎么问?问何人?何人问?”

中国医科大学附属第一医院康健教授表示,间质性肺病(ILD)的种类很复杂,需要准确诊断。在临床诊断过程中,医生要详细询问患者的病史,区分职业性、风湿病性、药物性或家族性等不同病因导致的ILD。对于病因不明的患者,可以根据影像线索、BALF特点或实验室线索等证据证实。其中,BALF检查可以帮助找到感染原、癌细胞,对肺泡蛋白沉积症、肺含铁血黄素沉着症的确诊有重要价值。


康健教授介绍,“详实的病史是诊断的基础,问诊前要先明确四方面:问什么?怎么问?问何人?何人问?”


问什么,能体现医生对疾病了解的深度。对于职业相关性肺疾病进行问诊时,要详细询问患者的职业、工种、工作环境等信息。虽然有的职业容易导致职业相关性肺疾病,但仍要注意鉴别诊断,譬如在矿上工作的患者肺部有结节并不一定就是尘肺,还有可能是结核、弥漫性泛细支气管炎(DPB)等肺部疾病。


怎么问,能反映医生的文化与智慧。医生问诊时要“倾听”而不“审讯”,提示但不能诱导,注意区分“公言”与“私语”,因为有些话患者不愿在大众面前表达。同时,医生还要用适合患者文化层次的语言进行沟通,对于重要却不清晰的病史可以隔段时间再询问。


问何人,指医生不仅要问诊患者,询问患者亲属、与患者居住同环境的人等也很重要。同时,需要关注患者的生活环境、爱好,警惕患者是否使用易引起肺损伤的药物,尤其注意出现药物性肺损伤三部曲——“用药出现、停药好转、再用再出”的患者。


何人问,指患者对不同医生的信任度不同,问诊结果可能也不同。


康健教授强调,在ILD诊断中,问诊的时间、医生或方式不同,诊断结果也可能不同,重要的是用合适的问诊方法获得患者详细、真实的病史。

 


代华平:多学科讨论是ILD诊断“金标准”

中日友好医院代华平教授表示,间质性肺疾病(ILD)是一组非常复杂的异质性疾病,而且临床流行呈明显增高趋势,我国近10多年的资料显示年住院患者占呼吸患者或全院患者比例均呈增加趋势,且病种构成比例发生变化。其中,特发性间质性肺炎(IIP)占比下降,结缔组织病相关的间质性肺病(CTD-ILD)占比增加。


因ILD具有明显异质性,影像和病理表现复杂,且涉及多学科知识,所以其诊断难度较大。2002年,目前公认的IIP分类体系被提出,将多学科讨论(MDD)替代组织病理成为IIP分类金标准,并在2013年的更新中进一步强化了MDD在分类中的应用。因为单学科决策(SDD,仅有呼吸医师决策)与MDD的一致性仅71%,SDD会导致近30%的ILD患者误诊、接受额外不必要的检查,或延误治疗。


有关MDD的病例-队列研究显示,MDD前后IPF和CTD-ILD的诊断一致性较高,而NSIP和HP的诊断一致性相对较低;与临床医生和影像医生的诊断比较, MDT诊断为IPF组和非IPF组的病死率差距最大,提示MDD或可提高ILD亚组的诊断价值。另有MDD回顾性研究显示,MDD会影响ILD的诊断和管理,会导致40%患者的诊断发生改变。在未接受ILD治疗的患者中,45%患者在接受MDD后开始治疗;在已接受ILD治疗的患者中,45%患者改变了治疗策略。同时,呼吸医师对远程MDD的满意度调查显示,受访者普遍认为MDD有助于ILD诊断。


此外,MDD在全球实施现状的研究显示,参与MDD的科室主要包括呼吸科、影像科、病理科和风湿免疫科等,团队构成比例和参与频率,除呼吸科、放射科和病理科医师外差异较大,而ILD类型仍是诊断的主要难点。


代华平教授强调,MDD是ILD诊断的重要手段,要不断推进完善ILD的MDD流程,建立规范的ILD临床诊治体系,培养ILD多学科诊治团队,以提升ILD的诊治和研究水平。

 


代静泓: 聚焦PFILD  间质性肺病治疗理念的里程碑

南京大学医学院附属鼓楼医院代静泓教授介绍,进展性纤维化型间质性肺病(PFILD)包括一类具有与特发性肺纤维化(IPF)部分重叠的临床、影像和病理特征的间质性肺病(ILD),即使经过积极的治疗,仍表现为进展性纤维化的临床表型,患者肺功能进行性下降,呼吸困难症状加重,生活质量恶化,早死风险升高。临床上可呈现出进展性表型的间质性肺病大致包括下列几种类型:非特异性间质性肺炎(NSIP)、未分类间质性肺病、结缔组织疾病继发间质性肺病(CTD-ILD),这当中主要指类风湿性关节炎继发间质性肺病(RA-ILD)、系统性硬化症继发间质性肺病(SSc-ILD)和混合结缔组织疾病继发间质性肺病等、慢性过敏性肺炎(CHP)、IV期结节病和尘肺等。上述具体每种疾病有多少比例发生临床进展表型,目前缺乏准确的发病率数据,根据一些回顾性研究的报道估计在30%以内。


目前尚缺乏统一评估间质性肺炎临床进展的“金标准”,不同的临床研究采用不同的临床研究终点。临床常采用的评价疾病进展的参数包括:肺功能用力肺活量(FVC)或一氧化碳弥散度(DLCO)较基线水平下降比率;以6分钟步行距离所代表的活动耐量下降;胸部HRCT纤维化的范围;患者自诉的咳嗽气喘等呼吸道症状加重,氧需求和呼吸困难问券评分等;以及血清学标记物KL-6,MMP7,SPD等作为疾病进展的指标仍在探索当中。


INBUILD研究是一项多中心,前瞻性,随机,双盲,安慰剂对照研究,旨在探索尼达尼布治疗PFILD的疗效及安全性,研究结果表明,接受尼达尼布治疗的PFILD患者52周内FVC下降率显著低于安慰剂患者(-80.8与-187.8 ml/年,△=107.0 ml/年),相对下降率为57%;对普通型间质性肺炎(UIP)型纤维化和非UIP型纤维化,尼达尼布同样有效,治疗均能显著降低患者FVC的年下降率,相对下降率分别为61%和49%。其它正在进行中的临床研究也方兴未艾,如吡非尼酮治疗硬皮病安全性和耐受性研究;吡非尼酮联合骁悉改善硬皮病继发间质性肺炎患者肺功能等研究的结果同样值得期待。


关注间质性肺疾病的临床行为,关注PFILD的治疗,是间质性肺病治疗的里程碑似的突破,间质性肺病即使不可分类,但并不是不可治疗,PFILD的临床研究,给患者带来新的治疗希望,也让临床医生有了新的治疗选择,间质性肺病的研究还有许多亟待探索的领域,我们期待,对于间质性肺病精准分子水平诊断时代的到来。


U. Costabel:IPF国际指南推荐尼达尼布和吡非尼酮

德国 杜伊斯堡-埃森大学鲁尔肺科医院的U. Costabel教授介绍,特发性肺纤维化(IPF)是一种进行性和致死性肺疾病,患者发病年龄多在50~80岁,男性发病率为10.7/10万人,女性发病率为7.4/10万人,其中70%为吸烟者/既往吸烟者。目前IPF的治疗手段有限,诊断后的中位生存时间仅为3年,可根据患者肺功能下降速率预测病死率。


IPF的治疗目标为阻止疾病进展、延长生存期、预防急性加重和减少症状。在2015年版IPF国际指南中,尼达尼布和吡非尼酮作为有条件推荐,2017年德国IPF指南以高质量证据强推荐吡非尼酮和尼达尼布,但未推荐IPF进行抗酸治疗。


治疗IPF的两种药物吡非尼酮和尼达尼布,均在2014年获得FDA批准。尼达尼布是一种酪氨酸激酶抑制剂,临床研究显示其最常见不良反应为腹泻和恶心,而吡非尼酮最常见的不良反应是恶心、光敏伴皮疹。


在一项吡非尼酮对IPF患者咳嗽的影响研究中,发现基线24小时客观咳嗽与主管咳嗽测量结果相关,但与用力肺活量(FVC)和一氧化碳弥散量(DLCO)无关。另一项关于吡非尼酮的安全性研究RECAP,研究随访期长达6.7年,研究数据与已知的吡非尼酮安全性数据一致,且未观察到新发的安全性事件。


U. Costabel教授建议,通过MDD被明确诊断为IPF且有症状的患者在诊断时即开始抗纤维化治疗。鉴于IPF的高死亡率,患者若对抗纤维化药物耐受性好,应持续使用或直至肺移植,在这期间两种药物可切换使用。


近年来,大量有关IPF药物治疗的新数据显示吡非尼酮可显著减缓疾病进展,降低1年病死率约50%,不良事件支持良好的风险/获益比;尼达尼布也可显著延缓疾病进展约50%并降低急性加重风险,且安全性可控。此外,泼尼松+硫唑嘌呤+/-NAC已不再被认为能给IPF患者带来获益。

 




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