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艾滋病患者肝损害常见病因大盘点

 

今年9月下旬,在第11次全国艾滋病、丙型肝炎学术会议上,哈尔滨医科大学附属第四医院艾滋病诊疗中心(感染三病房)主任陈晓红教授应邀作了题为“HIV感染相关肝损害”的专题报告,得到参会专家的重视和好评。就此相关话题,记者采访了陈晓红主任。

陈晓红介绍,艾滋病(AIDS)是由艾滋病毒(HIV)所引起的慢性致死性传染病。HIV是一种免疫缺陷病毒,感染人体后主要攻击机体的CD4+T淋巴细胞,最终造成人体免疫系统的严重破坏,从而继发各种严重的机会性感染和肿瘤而死亡。

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近年来,随着抗逆转录病毒治疗(ART)方案的不断更新,显著提高了患者的生存质量,并延长了病人的生存期,AIDS相关疾病的死亡率也逐步下降。然而,在ART时代,肝脏疾病则上升为艾滋病死亡率中最常见的一种,占所有艾滋病病例死亡率的14-18%,占艾滋病住院患者死亡率的一半。

陈主任指出,上述肝损伤包括肝功异常、肝衰竭、肝纤维化、肝硬化、原发性肝癌和终末期肝病表现。陈晓红说,以下10种情况皆可引起HIV感染者发生肝损伤,要在临床上受到重视——

1.HIV本身对肝细胞的直接作用 HIV可感染肝细胞、肝星状细胞及枯否氏细胞等导致肝脏炎症和纤维化;HIV抑制过氧物酶体增殖因子激活受体,致使内毒素和毒性物质对肝细胞毒性增加;HIV感染可使CD4+T细胞耗竭。

2.HIV与乙型肝炎病毒(HBV)或/和丙型肝炎病毒(HCV)合并感染 由于传播途径相同,HBV或/和HCV与HIV合并感染很常见,是造成HIV感染者死亡的主要原因之一。这些共同的传播途径包括静脉注射吸毒、怀孕或分娩期间的母婴垂直传播及性接触等。

HIV与HCV合并感染 全世界大约有700 万人有HIV/HCV合并感染,静脉注射吸毒HIV患者的HCV合并感染率大于75%。男男同性恋(MSM)是HIV/HCV合并感染以及再感染的另一个风险因素,因为精液中及直肠中存在HCV。HIV/HCV合并感染者肝纤维化进展、肝功能失代偿、肝细胞癌的发生率均加快,最终使肝脏相关死亡率增加。

由于HCV在HIV感染者中的高患病率,应使用第三代酶免疫测定进行HCV抗体筛选,如果HCV抗体阳性应进行HCV-RNA载量检测。此外,严重免疫功能低下者应使用HCV-RNA进行监测,因为他们不经常产生抗体。成功治愈HCV感染的HIV阳性男同性恋者应每3-6个月进行再感染检测。

HIV与HBV合并感染 在全球,约有300万HIV感染者合并感染HBV。在美国,每10名HIV感染者中就有1人合并感染HBV。我国各地区报道的HIV/HBV合并感染率在5.9-38%之间。合并HIV感染者因肝病死亡的机率是单独HBV感染者的19倍,也是单独HIV感染者死亡率的9倍,二者合并感染可促进感染者肝脏炎症、坏死及纤维化,增加HBV-DNA复制以及CD4+T淋巴细胞的破坏,进而转化为肝癌的风险增加。HIV/HBV合并感染者抗病毒治疗时要注意,只要没有暂缓HAART的指征,应立即开展ART治疗,并且要同时选用2种对HBV有效的核苷类似物,如替诺福韦、拉米夫定。

HIV/HBV/HCV合并感染 需在抗HCV之前抗HBV治疗,待HBV-DNA载量检测不到再开始DAAs治疗,以免引起HBV-DNA反跳。

3.HIV感染合并肝梅毒 早期病变为螺旋体血症引起的粟粒样肉芽肿,症状为肝大和黄疸,与肝炎相似。晚期病变为树胶样肿或树胶样肿性浸润,可分肿块型、胆石症型、肝脓肿型及肝硬化型。治疗同神经梅毒,可选用青霉素G。

4.HIV感染继发肝结核 50%的HIV和TB合并感染患者存在肺外结核,最常见的是肝结核,这是由各种肝外结核菌播散到肝脏所致,主要症状有发热、食欲不振、乏力、黄疸、肝区或右上腹痛及肝大、腹腔积液,通常分为粟粒型、结节型、脓肿型、胆管型和肝浆膜型。治疗包括抗结核、形成脓肿者引流或手术。在这些病例中,肝脏活组织检查可显示非干酪性肉芽肿,应给予抗结核治疗。

5.HIV感染继发肝脓肿 是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物所致肝脏化脓性病变,临床症状包括发热、黄疸、肝区痛、肝肿大等。治疗包括使用抗生素、经皮穿刺引流、外科切开引流、外科手术切除等。

6.HIV感染继发肝淋巴瘤 淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤,临床症状包括无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大、伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状,全身各组织器官均可受累,包括肝脏。治疗包括放疗、化疗、骨髓移植、手术等。预后与组织类型和临床分期相关。

7.HIV感染合并脂肪肝 脂肪肝在HIV感染者中很常见,除营养代谢等因素外,HIV感染本身和ART药物使用也可致脂肪肝。治疗的主要方式是改变生活方式,包括健康饮食、体育锻炼和减肥等。

8.HIV感染合并酒精性肝病 HIV感染和酒精都可诱使肠道通透性增加,这反过来又可促进内毒素从肠道向肝脏的转移增加,从而引发肝脏炎症。过度饮酒导致HIV感染病人在ART时CD4+计数降低和HIV RNA载量增加。在HIV感染者中,任何饮酒量都与药物依从性不良和漏服药物数量之间的剂量依赖关系有关。

9.ART治疗引起的药物性肝损害 肝损害是ART治疗常见并发症之一,多药方案又增加了药物之间的相互作用(DDI)。临床表现从无症状的肝酶升高到严重的暴发性肝衰竭,大约10%的HIV患者出现严重的ART所致的肝功能衰竭。依非韦伦、奈韦拉平、克力芝、达芦那韦、齐多夫定等都可造成肝损害。ART所致肝脏损害的机制包括直接毒性、线粒体毒性、超敏反应及免疫重建炎症综合征。

10.治疗AIDS继发感染或肿瘤引起的药物性肝损害 很多药物都可酿成肝损害,如治疗结核的药物:异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、利福布汀、利福喷汀、对氨基水杨酸钠等。抗细菌药物:青霉素类、头孢菌素类、 氟喹诺酮类、四环素类、磺胺类等。抗真菌药物:伏立康唑等。化疗药物:环磷酰胺、氨甲蝶呤、5-FU等。

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陈晓红主任最后强调,在ART时代,临床医生对肝脏疾病的管理需要深刻认识到:HIV感染者中的肝脏疾病谱已经发生了巨大变化,从机会性感染的并发症转变为药物副作用、HIV与HCV或/和HBV合并感染、脂肪肝等。我们应当调整相应的管理重点和治疗策略,以最大限度减少HIV感染者发生肝损害的机会,降低HIV感染者的死亡率。

(责任编辑:昕亚)