电子病历缺锁定流程 医院掏5万鉴定费

时间:2014-11-13 15:52来源:医师报 作者: 陈晓东 宋晓佩

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近年来,随着医疗管理体制改革不断深入,信息技术在医疗行业逐渐推广。2010年开始试点的“电子病历”在一定程度上推进了医疗服务秩序的安全、高效与便利。但实践中,对于电子病历真实性的争议不绝于耳。当下,医方该如何防范因电子病历引起的医疗纠纷呢?

案例回放

2011年10月31日,77岁的王某因间断出现头晕四肢乏力等症状到北京某医院就医。该院诊断为心律失常Ⅲ°、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。经治一段时间后,患者开始出现咳嗽、咳黄痰伴暗红色血丝及喘息等症,由于治疗效果不明显,患者转至北京安贞医院,半个月后,患者因病医治无效去世。

王某家属认为北京某医院和安贞医院对王老先生的治疗存在过错。随后,为保全证据,提出了封存病历要求。

由于北京某医院是原卫生部公布的第一批电子病历试点医疗机构之一,所以,王某的住院诊疗过程均以电子病历形式体现。北京某医院为家属打印了电子病历系统中的病历,再加上电子病历之外的一些知情同意书、心电图等纸质病历材料,医患双方进行了病历“封存”。但此时,医方并未告知患者家属,该院对王某的诊疗过程运用的是电子病历系统。直到成诉后,北京某医院向法院提交病历材料时,患方才看清封存袋上写的是“封存全套病历(电子版加纸质版)。庭审中,王某家属对北京某医院提交的电子病历提出质疑,认为该病历未按照原卫生部《电子病历基本规范》进行锁定;因病历未授予唯一标识号码,故不能确定记载内容与诊疗记录相对应;且电子病历签名非可靠的电子签名、电子病历存在违法修改等问题。

北京某医院解释称,因电子病历书写完后每日存档,因此不需要锁定,且已经封存与电子病历相同的纸质病历,病历号为唯一标识号码,电子签名真实可靠,医生登录电子病历系统有唯一用户名、密码,二线医生有权对一线医生的诊断、治疗进行指导并修改病历,因此电子病历真实可靠。

根据当事人的申请,法院决定就电子病历进行鉴定,鉴定意见认为涉案电子病历在数据生成后未发现伪造、篡改痕迹。该案自患方提出病历异议至鉴定意见出具、鉴定人出庭接受质询等历时近一年,产生鉴定费及鉴定人出庭费。

随后,医疗司法鉴定结论认为,北京某医院未尽高度谨慎注意义务,对患者病情和既往史缺乏缜密的分析讨论和鉴别诊断,检查措施不完善,医疗过错与王某死亡后果之间存在一定因果关系;北京安贞医院诊疗行为则无明显不当。

法院判决

2014年1月,法院作出一审判决,判定北京某医院在承担50%医疗损害赔偿的基础上,负担电子病历鉴定全部费用。北京某医院不服从法院关于鉴定费的分担,法院经复核,认为北京某医院未按照《电子病历基本规范》的规定锁定电子病历,以致引起患方质疑,从而导致了诉讼期间的鉴定,故该项鉴定费用应由北京某医院负担。

法官分析

《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发[2010]24号)(以下简称“规范”)由原卫生部于2010年2月22日颁布,并于2010年4月1日正式施行。自试点以来,电子病历应用日益广泛,但实践中,电子病历信息管理系统往往由各医疗机构自行建立,各医院电子病历系统运行情况各自有别、性能水平参差不齐。

规范第三十二条规定,“发生医疗事故争议时,应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存,封存的纸质病历资料由医疗机构保管。”

此条款虽提出了锁定,但并未明确提出锁定的主体及锁定流程和方式。上述规范的缺失导致部分医疗机构因未锁定电子病历引发患者争议,甚至加剧医患矛盾。在诉讼中,还会造成法院无法确定未锁定病历的责任主体问题。在此案中,尽管经过鉴定机构的鉴定,患者家属对电子病历真实性的质疑并未得到技术支持。但是法院经过情理法的考虑,最终将五万元的鉴定费判给了医方承担。

法官建议

制定本单位病历锁定流程并告知患者

为了避免类似的电子病历鉴定损失,建议各医疗机构制定本单位电子病历锁定方法及流程,并以适当方式(如刊登在医疗机构官网或在医疗机构宣传栏张贴病历锁定流程图等)告知患者。同时,为避免引起误会,建议医疗机构明确告知患者电子病历二线医师有权对一线医师的病历进行指导性修改,并指出适当修改与篡改的区别。此外,医方主动向患方提出锁定电子病历,应在医患双方共同在场或公证机构见证的情况下对电子病历进行锁定,并制作与电子病历完全相同的纸质版本病历进行封存。

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