医疗决策困境 谁来决定放弃?

时间:2016-04-18 00:59来源:未知 作者:睢素利

医疗原本是一件极为神圣、高尚的事情,但随着社会进步、技术发展,医患间却生出了许多不和谐的音符,传统医疗习惯与现代医疗理念之间产生了不可避免的摩擦与冲突。使得医务工作者陷入到难以判断、难以选择、难以决策的医疗困境之中。

案例回放

长子能否决定放弃治疗?

一名女患者因病入院,病情万分危重。对此,患者两子一女,以及儿媳和女婿共六人都明确表示,要尽一切可能抢救患者生命。但经过抢救后,患者只能依靠呼吸机维持生命体征。此时,患者子女逐渐认识到,患者的病情已不可能恢复,且患方已很难继续承担医疗花费。于是,长子和长媳要求医生为患者移除呼吸机,不再缴纳费用,并对医生说自己是家中的长子,是自己一直在照顾患者,在家庭中拥有决定权。此时,医生能否就此放弃对危重患者的
 

案例分析

决策困境让医生陷入两难境地

所谓“放弃治疗”,是指对病情已经恶化到不可逆转状态,但尚有某种医学治疗手段可以维系患者生命时,选择放弃使用该医学手段的一种行为。案例中的情况在现实中并不少见。有些医生认为,可以按照患者亲属的要求移除呼吸机;也有些医生认为,不能听患者亲属的,医生就应尽一切可能采取措施救治患者,不管什么情况下医生都不应主动地让患者“死亡”;另有医生认为,在这种情况下,医生不宜自己动手撤掉呼吸机,但是可以安排/暗示患者亲属自己去拔掉呼吸机的电源;还有医生认为,可为患者办理出院手续后,再为患者撤掉呼吸机,由患者家属把患者带出医院。

事实上,在实践中,以上这些处理方案都存在潜在的法律风险。首先,如果移除呼吸机不是患者亲属们的统一意见,即便当时有家属签下书面同意书,其他亲属也有可能在事后指责医生侵犯其知情同意权而产生纠纷。在此类纠纷中,医院和当事医生往往处于不利地位,受到各方指责。

其次,如果医生安排或者暗示患者家属自己动手拔掉呼吸机电源,看似医生没有直接参与而无需承担责任,其实不然。呼吸机是重要的医疗器械,应该由医护人员操作和控制,电源的开启和撤除关系重大,应由参与患者治疗的医务人员操作,所以当事医生仍难逃其咎。

最后,即使是为患者办理了出院手续,但是患者离开呼吸机后很快就会死亡。按照规定,患者在医院死亡的,尸体应立即移放太平间,所以由家属带患者出院的想法并不现实。
 

专家支招

放弃治疗有六大原则

是否放弃治疗关系到患者的重大生命健康利益,所以必须要有严格的应用原则,并且严肃、审慎地对待。目前在法律上缺乏直接的依据来指导医生决策,但是在医疗实践中,在合法的前提下,医生还是可以有更为合理的选择。这需要临床医学、伦理学、法学和社会学等多领域专家共同参与决策。

中国医学科学院北京协和医学院“关键医疗行为法律指引”研究课题组,曾多次召集多学科专家研讨。在目前法律的框架下,从尊重科学、尊重患者意愿、尊重患者权利的角度出发,多方讨论达成了一个基本共识。课题组建议,采取放弃治疗的任何医生都应严格遵循以下六点原则,并且任何一项原则均为实施放弃治疗行为的必要而非充分条件:

第一,患者自身疾病预后极差,并且病情已经恶化到不可逆转的状态;

第二,与患者当时或曾经做出的任何意愿表示不相违背;

第三,患者清醒时,放弃治疗的要求只能由患者本人提出;患者不清醒时,放弃治疗的要求只能由患者的直系亲属提出;

第四,在患者直系亲属的范围内没有任何人提出异议;

第五,提供食物与饮水,或以静脉输液方式维持水和电解质平衡,不属于放弃治疗的范畴;

第六,患者签署授权委托他人代为行使知情同意权的文书,不能作为被授权人代替患者本人做出放弃治疗行为的依据。
 

医生应慎重选择放弃治疗

当然,即使在完全符合上述基本原则的前提下做出放弃治疗的决定,医务工作者们仍要牢牢掌握以下三点具体操作建议。

首先,患方提出放弃使用尚未应用的呼吸机辅助通气治疗手段,或者是已经使用呼吸机辅助通气治疗的患者因符合脱机条件而脱机后,因病情变化又需要使用呼吸机而患方放弃使用的情形,医疗提供者可以在完善书面的放弃治疗手续后,放弃使用呼吸机辅助通气治疗。

其次,已经持续应用呼吸机辅助通气治疗的患者,如患方提出撤除呼吸机,但撤除呼吸机的行为将立即导致患者死亡时,建议医疗提供者即使在完善书面的放弃治疗手续后,仍维持呼吸机的使用,但可以不再调整呼吸机的参数。

再次,已经持续应用呼吸机辅助通气治疗的患者,如患方提出自动离院,但离院时撤除呼吸机的行为将立即导致患者死亡时,建议改用简易呼吸器维持通气,在患方自行使用简易呼吸器的前提下离开医院。

美国著名的专栏作家安·兰德斯说,用医学所知的各种仪器使患者存活,依靠针、管、瓶装血液和机械设备来维持生命,是没有尊严的。但这不表明,医生和患者家属能就此放弃病患生命,让其走向死亡。

事实上,放弃治疗早已不是一个单纯的医学问题,它超出了临床医生的执业能力范畴,附着上了强烈的道德色彩。放弃是患者的权利,医生应当尊重,但不能把尊严死扩大化,不要为实际上的不积极治疗医疗方或不愿意承担治疗抢救费用和义务的患者家属提供任何逃避责任的理由和借口。


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