心脏骤停90分钟,北京医院多学科协作共创奇迹

时间:2021-11-10 10:20来源:北京医院 作者:刘俊萌 齐欣 孟令

10月25日

老张出院了!

7月26日

老张因胸痛猝倒在北京医院急诊

一场与时间赛跑的生命保卫战打响

季福绥院长当日就在全院周会上

提出各科室要通力配合

全力救治

老张和家属也从不放弃

北京医院多学科团队相继投入抢救

......

整整3个月

这场硬仗

我们打赢了!


老张命悬一线,急诊团队、

ECMO团队和介入团队展开

接力“起死回生”

7月26日一早,60岁的老张突然觉得自己有点不舒服。儿子和妻子开车载着他,准备去医院看看。然而在迈入医院的一瞬间,他突然倒在了北京医院的急诊大厅里,没有了呼吸和心跳。

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患者急诊第一份心电图(室颤)

急诊团队迅速启动院内急救模式,在第一时间对老张进行高质量的心肺复苏,并配合电除颤、气管插管及呼吸机支持。遗憾的是,经过90分钟持续心肺复苏及20多次的电除颤,他的心跳始终未能恢复。ECMO成为老张生存的最后一线希望。当即,季福绥院长指示,举全院之力,尽一切努力,各科室通力合作,全力救治。


抢救的时间争分夺秒,不容任何的犹豫。由于老张没有自主心跳、无法穿刺,心外科ECMO团队只得在床旁行股动脉、股静脉切开,直视下置入ECMO管路。随着ECMO机器的启动、运转,老张脆弱的生命得以维系。但这还远远不够!造成这场灾难的“罪魁祸首”仍没有“正法”。

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患者在急诊抢救室,心外科团队在床旁植入 ECMO

根据以往流行病学数据,90%猝死患者是由于心脏原发疾病所致,多见于恶性心律失常、急性心肌梗死、暴发性心肌炎等。在老张心脏短暂复跳的间隙里,心电图捕捉到了疑似心肌梗死的痕迹,此时血清指标也给出了些许提示——血清肌钙蛋白升高(cTNI 0.14ng/ml),但远不足以证实心肌梗死诊断。在ECMO支持完成后,急诊科第一时间联系了心内科介入团队,心血管内科主任医师许锋凭借丰富的临床经验,当机立断,启动了心肌梗死的绿色通道——只要有希望,就要牢牢抓住,决不放过。


在主动脉球囊反搏术(IABP)和ECMO支持下,心内科介入团队在于雪副主任和张闻多副主任的带领下,为老张完成冠脉造影检查,证实在左冠状动脉前降支的近开口处存在90%狭窄,同时印证了造成此次心脏骤停的“罪魁祸首”就是急性心肌梗死。凭借高超的介入治疗技术,心内科介入团队成功解除了狭窄病变,为老张开通了生命线,并再次配合药物及电除颤的方式,恢复了他的自主心跳。此时此刻,听到老张心脏有力的搏动声,医护人员都感觉这声音无比美妙。

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患者在心导管室,心内科介入团队在做术前准备


多学科协助下的器官维护战,携手

老张闯过一关又一关

从心导管室到心脏监护室(CCU)的距离不足5米,但这短短的5米,对老张来说却是跨越了生死。

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患者转入 CCU 病房

转入CCU的当晚,老张右上肢氧饱和度下降,血色素急剧降低,再次出现循环衰竭的征兆,胸片发现右侧胸腔有大量液体堆积,床旁诊断性穿刺,抽出不凝固的血液,诊断为胸腔内出血。经过局部止血及引流治疗,他的氧饱和度恢复了正常。

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诊断性穿刺为不凝血

接下来的日子,好消息一个接着一个,7月26日PCI术后恢复心跳,7月29日心功能恢复、超声心动评价左室射血分数40%(正常≥50%),7月30日ECMO撤机,7月31日IABP撤机,8月3日拔除气管插管、脱离呼吸机,8月中旬超声评价射左室射血分数50-60%,老张的心脏获得了重生。


而在“重生”的过程中,医务人员面临的挑战则是一个接着一个,急性肝损伤、急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血(DIC)、横纹肌溶解、不全性肠梗阻等。但随着自主循环恢复,在床旁血滤、成分输血及药物支持治疗的配合下,所有脏器功能都在日渐恢复。老张恢复意识了,可以简单交流了,并且开始接受肠内营养,全身皮肤角质层蜕皮般地脱落,露出下方婴儿般娇嫩的新皮,一切都让人感觉到生机和希望。

波折骤生,多学科团队再次力挽狂澜

8月15日,老张开始便血,血色素出现明显下降。原本看似平静的康复过程,突然出现了波折。床旁结肠检查发现乙状结肠充血肿胀、糜烂,继续进镜5-10cm后可见肠腔溃疡伴严重狭窄,电子肠镜镜身不能通过。难道是肿瘤?消化内科罗庆峰主任带领徐雪医师组成会诊团队,结合患者前期心肺复苏病史、复苏后不全性肠梗阻、消化不良性腹泻、进而出现消化道出血,考虑患者肠镜下表现符合缺血性肠病。

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乙状结肠溃疡伴肠腔狭窄(2021 年 8 月 16 日)

与肠系膜动脉硬化狭窄或肠系膜动脉血栓所致缺血性肠病不同,该患者是继发于心跳骤停的非闭塞性肠系膜缺血。心跳骤停造成的缺血打击为非选择性的,故而推测其肠腔受累面积弥漫而广泛,局限性栓塞或切除病灶都不现实,能做的唯有纠正急性失血所致的休克状态,尽可能为老张创造更多的时间,等待肠道黏膜自行修复。


8月20日CCU团队在查房过程中,发现老张血压急剧下降、伴有意识模糊。在心血管内科主任汪芳和主任医师齐欣、许锋的带领下,立即组织床旁多学科会诊,汪芳主任亲自为患者进行了床旁超声心动检查,排除支架内血栓、心脏破裂等心源性休克的可能性,当即做出失血性休克的判断,并迅速开放静脉通道、快速液体复苏,同时积极寻找出血灶。


由于老张已经出现过消化道大出血,第一时间联系普外科主任医师乔江春团队进行初步的专科排查,并未发现有明确的消化道出血或腹腔出血。汪芳主任又紧急联系了超声医学科,进行床旁腹部B超筛查,而正是这一举措,直接锁定了病灶——腹部超声检查发现肝包膜下新发占位。

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患者床旁超声造影可见肝包膜下血肿

是肝脏出血?自发性肝出血极为罕见,其中大多数都是由于局部承受过强的外力所致,而此时距患者心肺复苏已过去整整3周,凝血功能也早已恢复正常!为了证实这个大胆的猜想、明确诊断,普外科团队联合超声介入医学团队,在床旁为患者进行超声造影,证实肝包膜下占位为新发血肿。


有文献报道心肺复苏术后肝自发出血的病死率达90%,为这样一位患者进行全麻外科手术,风险不言而喻。但是医务人员没有任何考量和犹豫。在内科治疗稳定不足2小时后,老张再次出现失血性休克,腹部超声发现血肿破裂、腹腔大量积血,老张再次命悬一线。麻醉科、普外科携手迎难而上,实施急诊剖腹探查,术中直视下止血、力挽狂澜,并在外科ICU团队配合下,帮助老张顺利渡过围术期。

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患者肝破裂,进行外科手术

8月24日,老张再次回到CCU,我们期盼着已经经历过两次九死一生的他,接下来的康复之路一片坦途。

“缺血性肠病”成为老张康复路上

新的拦路虎

随着病程的迁延,老张废用性肌萎缩、低蛋白血症及营养不良风险日益明显。尽早恢复肠道功能、启动营养支持刻不容缓。因此,老张返回CCU后,待消化道出血停止,大便恢复正常,便开始计划性地给予胃肠内喂养方案,并联系心脏康复团队开始进行床旁康复活动。但是,我们大大低估了缺血性肠病的恢复周期。


9月6日至9月20日期间,老张先后两次出现消化道大出血伴失血性休克;同时,因呼吸肌萎缩、呼吸肌无力导致急性2型呼吸衰竭,再次气管插管、呼吸机辅助通气,并出现呼吸机依赖、脱机困难。康复团队多次尝试呼吸肌锻炼,均因消化道出血被迫中断。


在全院各级领导、各个部门的支持和配合下,齐欣带领CCU团队重新对老张肠道病变范围评估,9月16日第二次床旁结肠镜显示,乙状结肠病变较前减轻,原严重狭窄节段已可容电子肠镜通过,余所见回盲区、升结肠、横结肠及降结肠病变,均符合缺血性肠病改变;此外,进镜至回盲区时,可观察到肠腔内积血自小肠经回盲瓣流入结肠,印证了之前对于缺血性肠病病变范围的推测。

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患者第二次肠镜结果(2021 年 9 月 16 日)

因肠道已出现愈合的迹象,唯一需要的只是时间,故CCU团队对于营养支持方案比重进行调整,转为胃肠外营养(即静脉营养)为主的支持方案。同时,康复医学科主任顾新带领心脏康复团队,针对老张肠道情况重新制定康复方案,由单纯的呼吸肌群锻炼转为体位管理康复模式,避免增加腹腔压力。


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康复团队协助患者进行康复锻炼

9月26日老张气管插管已逾2周,消化道出血情况仍未稳定,呼吸评估也仍未达到脱机标准。是否行气管切开,成为不得不考虑的事情。老张此时神志已完全清醒,他一字一画、清晰无比地写道:我不同意气管切开,我想回家。齐欣说:好,不切开,我们一起努力,拔掉它(气管插管)!

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此时,季福绥院长等领导,床旁探望了患者,深入指导了临床一线工作,肯定了多科协作的工作模式,极大鼓舞了心内科CCU治疗团队的士气,也增强了患者康复的信心。

90天夏去秋来,老张出院了!

10月1日国庆节,我们送了一面国旗给老张,说:老张,国庆快乐!他带着气管插管和呼吸机,一边努力地完成康复计划,一边向我们挥舞国旗致谢。那一刻,我们在彼此眼中都看到了希望。虽然国庆期间的天气阴雨连绵,但随后的日子却是一日比一日好,阳光仿佛照进了我们每一个人的心间。


10月11日,经过康复医学科、营养科及呼吸与危重症医学科共同努力,老张成功拔除气管插管,并且脱机成功。随着康复计划逐渐推进,老张已由床边靠坐到床旁站立(康复师协助)、再到床旁独坐,由完全依赖护理人员到自己可以在床上洗漱、听收音机、操作手机等。在消化道出血停止3周后,再次恢复肠内营养,并开始经口进水、进行咀嚼和吞咽功能锻炼。


10月25日,老张顺利出院了!急诊室的大门开阖之间,盛夏已逝、秋意正浓,正是秋高气爽的好时节。历时整整3个月,心跳骤停持续CPR 90 分钟,抢救时全身上下十余根各种插管;自发肝破裂出血、腹腔出血5000ml,反复四次气管插管、四次失血性休克,共输注RBC 82u、血浆10000ml、PLT 12u!病死率99.995%,而我们一起创造了奇迹!!!


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患者出院当日与医护人员合影


全院参与救治的科室:

急诊科、心脏中心(心血管内科、心血管外科)、呼吸与危重症医学科、消化内科、肾脏内科、血液内科、神经内科、普通外科、麻醉科、外科ICU、胸外科、肿瘤微创治疗中心、血管外科、耳鼻喉科、心导管、手术室、输血科、检验科、药学部、超声医学科、放射科、营养科、康复医学科



责任编辑:海燕
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