医联体被质疑“形式主义”

县医院频现“一女多嫁”, 患者缺乏信任是主因

时间:2018-04-05 15:22来源:医师报 作者:熊文爽 张广有

 

过去的3年多时间,在国家政策扶持、各地职能部门推动和各级医疗机构的积极参与下,形形色色的“医联体”如雨后春笋般涌现。一方面它们给长期被“看病难、看病贵”问题困扰的基层群众带来希望——大病不出县,家门口就能挂上省城专家的号;另一方面,伴随着医联体的质疑和批评声音从未断绝:从质疑大医院“跑马圈地”到医联体成员“同床异梦”,从批评医联体是“形式主义”到基层医院“一女多嫁”……而近期河北某县医院门前挂着的医联体牌子和20多家技术合作单位,更让对医联体的质疑声推上了巅峰。

为了回应上述质疑,《医师报》记者先后采访多省市医联体单位,从不同角度去展现各地医联体典型模式实践中的得与失,以及在推进分级诊疗制度落地的过程中,如何实现与基层医院“联体”又“连心”的宝贵经验。同时,我们也客观反映医联体所面临的诸多挑战和障碍,希望为医联体这一改革新生事物的发展壮大,为助力健康中国战略的深入实施创造有利的环境。

 “医联体”叫好难叫座 

长期以来,我国医院呈现的是一个“倒三角”式的就医秩序,即三级医院的占地面积、床位数、医疗资源、专家水平等都是最大最多最好的,使得大医院具有强大的虹吸效应,以致于“大医院人满为患、资源严重透支,而小医院却门可罗雀”的“倒三角”就医秩序成为医改中难以化解的顽疾。

“如今,虽然政府大幅提高了基层医疗机构的财政投入,配备设施设备等硬件,但在人才配置方面,政府的相关投入成效不大,专业技术人员数量增加缓慢,学历与职称结构比例提升缓慢,专业技能培训进展困难,导致‘基层首诊’严重缺位,与患者放心首诊的要求仍有不小差距。”广东清远市人民医院院长周海波表示,由于上级医疗机构向下转诊积极性不足,在各级诊疗机构财务独立、收入主要依赖服务收费,且医保或患者付费的约束机制缺位的情况下,加之康复治疗医疗风险小的诊疗属性,上级医院缺乏积极向下转诊的行为动因,以致“康复回基层”难于落实。“最关键的是,患者对基层医疗机构缺乏信任。”

为了回归“小病在社区、大病进医院、康复回基层”的正常就医秩序,在当前基层医疗服务能力薄弱、人才技术设备资源相对有限的情况下,医联体在整合医疗资源,更好地发挥三级医院专业技术优势及带头作用的优势,使得它被国家赋予了更多的使命和希望,成为分级诊疗落地的重要抓手之一。

“下得去”还要“兜得住”

大医院“没有围墙”

江苏省人民医院医务处处长宋宁宏表示,医疗联合体,特别是紧密型医疗联合体可以在医疗联合体内部实行资源共享、信息互联、人员调配、同质服务,从而对分级诊疗体系的建设发挥积极作用。“医疗体可通过行政管理、价格调整、医保支付等手段引导患者有序流动,实现分级诊疗格局。并根据当地疾病谱、医疗资源分布、地理特征等完善分级诊疗标准和程序,为双向转诊患者提供相应的便利。”宋宁宏说。

医联体的形式有很多,湖南省人民医院自2014年就开始了集团化建设的探索,现在已经形成集团合作、专科联盟、股份制合作、全面托管、临床研究协作、定点指导、对口扶贫、双向转诊、社区联系、远程医疗10种医联体模式。“特别是集团合作和专科联盟这两种医联体形式,通过各类继教项目培训、行政管理人员实战跟班、医护人员进修培训,让‘没有围墙’的省级医院走进三湘四水,在提高县域医院能力建设、疑难危重患者的双向转诊等方面,既解‘近渴’,又解‘远忧’,显现了积极成效。”湖南省人民医院院长祝益民表示,只有把先进的管理和文化理念植入到集团医院队列中,才会为基层医院带来从内而外、“从头到脚”的根本性变化。

安徽省立医院党委书记刘同柱表示,想要实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式,“走下去”“请上来”“连进来”三步走举措必不可少,“针对医联体建设,我院成立了一支网络医院的讲师团队。每周末在全省巡回教学查房,同时,‘请’基层医疗机构医务人员来我院进行培训。”据刘同柱介绍,通过积极推行医联体建设,安徽省立医院建立起了覆盖全省、辐射周边、远接西藏的区域医疗协同网络,网络成员单位数量达69家。

基层医院跟上步伐

医联体的‘上下联动’作用不仅使大医院得到优质患者资源,还让资源困乏的基层医疗机构得到了发展和优质资源共享。“桃江县人民医院之前的年门诊量约为10万人,经过湖南省人民医院‘三化三共享’的帮扶措施后,现在桃江县的年门诊量已经翻了3倍。2017年,我院向湖南省医转诊疑难杂症患者900例。”桃江县人民医院副院长肖伟表示。

在湖南省医的帮助下,桃江县人民医院增设了新生儿、ICU、康复、介入、耳鼻喉等新学科,完善了基层医院的学科建设和医疗需求,基层首诊量达到86%。肖伟说:“刚加入湖南省医的集团化建设时,也有部分医生不理解,但看到实效之后,迅速得到了大家的认可。现在大家的积极性非常高,医院在学科建设、人文素养和医生获得感等方面皆有较大改变。”

可复制的“桃江模式”

“桃江模式”经过祁东、澧县的复制和实践,绽放出旺盛的生命力。澧县人民医院于2017年10月加入湖南省人民医院集团,截至目前,湖南省医专家下基层讲课30余次,受训2000余人次。“经过医联体的帮扶,目前我院在门诊量、效率和质量上有明显提升,医院风气也焕然一新。”澧县人民医院副院长翁晓军表示,目前,基层医院可以诊治的病种越来越多,患者的信任度也越来越高。

“联盟单位之间转诊非常快捷,转上去的患者我都很放心,同时每一次转诊又都是一次教学,能让我们学到很多临床诊疗知识!”湘阴县某医院的刘医生这样说。

“桃江模式是可以复制的医联体建设模式。”祝益民院长说。

基层留住人是关键

近年来,医联体建设遍地开花。看似轰轰烈烈的现象背后,也依然存在一些亟待解决的问题。湖南省医院协会会长陈卫红指出,分级诊疗的目的是强化基层医疗服务能力,就目前社会大环境而言,只有彻底贯彻落实现有的机制和体制,提高医务人员的薪资待遇,基层才能真正留得住医学人才,基层医疗服务才能真正有所提升。

谈及基层医疗需求,肖伟表示,目前基层科研意识较为薄弱,应加大科研培训力度。翁晓军对此观点表示赞同,“除了科研培训外,医疗共性问题,如人才、管理、学科建设等方面的问题在基层依然存在。”翁晓军说。

“医联体不应局限于建章立制,不能只追求数量,应更多注重内涵,通过帮扶,真正实现医联体同质化的管理。”贵州省人民医院党委副书记邬卫东指出,“医联体的建设必须采用‘三真精神’:动真感情、下真功夫、见真实效。通过实施文化建设、制度建设、学科建设、人才队伍建设、诊疗技术水平和服务能力‘六位一体’发展战略,将基层打造成辖区老百姓就医的首选体。”

湖南省卫计委党组成员、副主任龙开超表示,如今,我国还存在一些有名无实的医联体,如何在大型三甲公立医院的医疗资源优势和引领指导作用下,真正做到机构联、学科联、医生联、技术联、服务联,为居民健康保驾护航,还需各方研究、探索。


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