1型单纯疱疹病毒（HSV-1）常引起皮肤黏膜感染，罕见引起重症肺炎的报道。巨细胞病毒（CMV）感染在免疫力低下患者中较常见，特别是肾移植术后口服抗免疫排异药物期间。笔者团队通过肺泡灌洗液NGS、血清学核酸和抗体检测方法，在一名免疫力低下的患者中发现了由HSV-1和CMV混合感染引起的重症肺炎。
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主诉 女性，64岁，主因间断发热伴喘憋半月于2020年12月8日入院。
现病史 半月前因尿量减少、肌酐升高，考虑肾移植排异反应，给予甲泼尼龙500 mg/d冲击3 d后，出现喘憋，活动后加重，夜间不能平卧。并间断发热，体温最高38.5℃，咳嗽，咳少量白粘痰，无畏寒、寒战等余不适。2020年11月27日外院胸部CT示弥漫性磨玻璃影，散在实变影、支气管管壁增厚和小叶间隔增厚（图1），给予抗感染及对症处理后未见缓解（具体用药不详）。2020年12月6日就诊解放军总医院急诊，查胸部CT提示双肺弥漫性磨玻璃影，左肺实变影增多可见支气管充气征，双下肺可见少许胸腔积液（图2），给予美罗培南、左氧氟沙星、磺胺和氟康唑治疗3天后未见好转，遂收入我科重症监护病房。
既往史 既往有高血压病、因尿毒症行右肾移植术（术后口服吗替麦考酚酯和环孢素）。
查体 神志清，端坐位，喘憋貌，口唇及甲床紫绀明显，舌体满布疱疹（图3），双肺可闻及吸气末细湿罗音。
辅助检查 血气分析（FiO2 60%）：PH 7.43，PO2 75 mmHg，PCO2 31 mmHg，Lac 0.8 mmol/L；WBC 6.7x 109/L，NEUT% 74.6%；CRP 14.3 mg/dl，PCT 0.26 ng/ml；Cre 307 umol/l，BNP 1800 pg/ml，ALB 29 g/L；SIL-2R 6302 U/ml。心电图示左心室高电压。腹部超声：左肾萎缩，右肾血流充盈。心脏超声示肺动脉高压。12月9日舌体拭子和痰PCR查HSV-1阳性，血NGS提示HSV-1和CMV，血查HSV-1 IgM阳性，CMV IgM阳性，血PCR HSV-1阳性和CMV阳性。12月10日行支气管镜检查示气道黏膜弥漫性损伤，散在出血点，无脓性分泌物，肺泡灌洗液NGS检查示HSV-1和CMV，培养未检测到其他病原学。
诊治经过 考虑HSV-1和CMV混合感染引起的肺炎，同时合并心功能不全。因患者肾功能衰竭，无法输注阿昔洛韦，给予口腔含漱阿昔洛韦，静脉输注更昔洛韦（125 mg，q12h）、亚胺培南、左氧氟沙星、氟康唑和丙种球蛋白（5 g/d），同时给予抗心衰治疗和间断无创呼吸机辅助呼吸。5天后患者喘憋明显好转，复查血气分析示（FiO2 35%）：PH 7.32，PO2 102 mmHg，PCO2 35 mmHg，Lac 1.3 mmol/L，胸片示双肺透光度较前好转（图4）。后因经济原因，患者转回当地医院行进一步治疗。
图1 2020.11.27外院胸部CT
图2 2020.12.06胸部CT
图3 舌体疱疹
图4 2020.12.18胸片
病例分析
所有单纯疱疹病毒都有潜伏感染能力
单纯疱疹病毒是疱疹病毒科的双链DNA病毒，分HSV-1和HSV-2两型。1型和2型基因相似性有60%，2型倾向于生殖系统相关，1型倾向于非生殖系统相关性的皮肤感染。初次感染后，病毒沿着外周感觉神经到达背根神经节。当单纯疱疹病毒到达背根神经节时，潜伏感染就建立起来了。
所有单纯疱疹病毒都有潜伏感染的能力，它们可以长期以一种非激活的方式存在于染色体外或者融合入宿主DNA中。潜伏或再感染是指单纯疱疹病毒从神经节沿着感觉神经到达皮肤或黏膜层复制致病。潜伏感染被激活的分子机制不详。刺激性因素包括压力、发热、月经、紫外线等。激活后可以是无症状的，也可以危及生命。
单纯疱疹病毒肺炎报道少见，免疫低下且口唇疱疹尤应重视
HSV肺炎目前报道较少见，感染途径一是上呼吸道病毒的直接蔓延，二是血源性播散感染。咽拭子HSV核酸阳性、病毒载量、口唇疱疹、气管镜下黏膜病变，均为HSV肺炎的独立危险因素。
单纯疱疹病毒侵犯脏器感染的病理可表现为血管周围套袖样出血性坏死，局部淋巴组织增生、炎性细胞浸润，主要是单核细胞的浸润。诊断HSV肺炎主要靠肺部感染的组织学依据和直接从下呼吸道分离出病毒，血清抗体、血PCR和肺泡灌洗液NGS也可成为辅助判断HSV感染的常用方法。治疗上首选阿昔洛韦，但对肾功能衰竭患者忌用。
该患者肾移植术后的此次发病是在大剂量激素冲击后出现的双肺磨玻璃影，故首先考虑CMV感染可能性大。同时因舌体大量疱疹，因此通过舌体拭子和肺泡灌洗液提示口腔和肺内HSV核酸阳性，且也存在CMV。故考虑此次肺炎系HSV和CMV混合感染所致。及时按照病原学给予局部和全身的抗疱疹病毒的治疗及对症支持疗法，患者很快得到好转。
因此，在免疫力低下的危重患者中，重症肺炎要警惕疱疹病毒感染的可能，特别当口腔黏膜同时合并疱疹病毒感染时。及时诊断和治疗有助于及早干预并阻断疱疹病毒造成的严重肺损害。
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