非肝硬化门脉高压症防治策略剖析

时间:2013-12-12 14:20来源:医师报 作者:侯凤琴

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非肝硬化门脉高压症常见病因包括:(1)肝静脉流出道受阻,如Budd-Chiari综合征、肝小静脉阻塞疾病、心血管病;(2)特发性门脉高压症;(3)门静脉血流受阻,如门、脾静脉血栓形成或阻塞;(4)门静脉血流增加,常由门静脉系统动静脉瘘、非肝病脾肿大、门静脉血管瘤引起。本文重点介绍肝小静脉阻塞疾病、特发性门脉高压症、门静脉血栓形成相关内容。

肝小静脉阻塞疾病

警惕造血干细胞移植术后发病

肝小静脉阻塞疾病是某些原因引发肝小静脉内膜炎及纤维化,致使管腔狭窄、广泛闭塞,甚至引起肝细胞坏死、肝纤维化的一种肝血管疾病。病变主要发生在肝静脉终末分支的肝窦、小叶中央静脉和小叶下静脉。

易感人群  多与化学药品、植物毒性反应及放射治疗有关,包括:(1)含吡咯双烷生物碱即野百合碱,如土三七、狗舌草、 千里光、天芥菜、西门肺草、猪屎豆;(2)免疫抑制剂和抗肿瘤药物,如环磷酰胺、巯嘌呤、硫唑嘌呤、白消安、VP-16;(3)使用乌拉坦、乙醇、口服避孕药、特比萘芬等药物;(4)造血干细胞移植术后(图1),也可见于肾移植、肝移植等脏器移植术后。

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化疗方案含环磷酰胺者,肝小静脉阻塞疾病一般发生在造血干细胞移植术后10~20 d;不含环磷酰胺方案者,发生更迟。 肝移植患者肝小静脉阻塞疾病平均发病时间为术后9周。慢性肝小静脉阻塞疾病多见于长期服用吡咯双烷生物碱类植物或中药患者。

临床症状  表现为体重增加、肝肿大/疼痛和黄疸的经典三联征,约39%患者伴腹水,可出现转氨酶、碱性磷酸酶升高。

实验室检查  血浆纤溶酶原激活剂抑制剂-1、 Ⅲ型前胶原、Ⅲ型前胶原肽、透明质酸、血清糖类抗原CA-125在临床症状出现前即升高。 

影像学特征  超声检查显示,肝大、腹水、肝脏血管网络不清、三支肝静脉内径变小、血流变慢,下腔静脉通畅。数字减影血管造影显示三支肝静脉与下腔静脉血流通畅、无梗阻、血管内径正常。CT扫描可见肝脏斑片样、不均匀密度减小,或弥漫性、一致性密度降低。增强CT可见动脉期肝内多发网状纤细血管,肝总动脉变粗、扭曲;肝内小斑片地图样强化;门静脉期斑片地图样强化与低密度低灌注相间;三支肝静脉显示不清或未见显示;肝内小静脉受压变细、扭曲;下腔静脉、门静脉受压变扁,周围无侧支血管形成。 以上征象多发生于右半肝。

诊断标准  根据巴底摩标准,造血干细胞移植术后21 d内,总胆红素≥ 2 mg/dl,并符合肝肿大、体重增加≥5%、腹水中两项即可确诊。修改后西雅图标准建议,造血干细胞移植术后20 d内,符合以下两项:(1)总胆红素≥ 2 mg/dl;(2)肝肿大伴右上腹疼痛;(3)不能解释的体重增加>2%。

2013年英国血液学标准委员会/英国骨髓移植协会肝小静脉阻塞疾病诊治指南建议,血浆纤溶酶原激活剂抑制剂-1并非常规诊断指标 (2C),尚需观察。符合指南建议的临床诊断标准即可确诊,无须肝活检;如需肝活检,首选经颈静脉途径。

治疗方案  指南推荐去纤苷 (1B)、甲基强的松龙 (2C)药物治疗,也可行经颈静脉肝内门体分流或肝移植手术(1C)。

预防措施  异体干细胞移植术后具有下列危险因素者采用静脉滴注去纤苷6.25 mg/kg、4次/d:(1)肝脏基础病;(2)第二次骨髓移植;(3)白血病复发≥2次并行骨髓移植;(4)化疗方案含白消安,(5)移植前应用吉妥单抗;(6)诊为肾上腺白质营养不良、原发嗜血细胞性淋巴组织细胞增生或骨硬化病。预防性用药可选择熊去氧胆酸(2C),不推荐己酮可可碱(1A)、肝素(2B)、抗凝血酶(2B)。

特发性门脉高压症  病因未明  对症治疗预后较好

特发性门脉高压症病因未明,是以门脉高压为特征的临床综合征。印度和日本发病率高,占门脉高压20%~30%,我国发病率较低。

发病机制  目前关于特发性门脉高压症发病机制的解释包括稀有化学元素学说、自身免疫学说、遗传学说、血栓学说等。

病理表现  患者肝小叶结构基本正常,无假小叶及肝细胞坏死。汇管区不同程度纤维化,可有纤维间隔延伸至肝实质,影响小叶结构,但无弥漫性纤维增生及再生结节。门脉及分支管壁可有纤维化、硬化,肝窦可见扩张、纤维化。                                                                 

临床表现  患者多以上消化道出血就诊,或发现脾大、脾亢就医;可出现肝大、腹水、贫血;肝功能正常或轻度异常,晚期患者可出现肝功能衰竭。 

实验室检查  肝静脉楔压正常或轻度升高,门脉压>20 mm Hg。

影像学特征  超声检查显示脾静脉血流量增多、流速快,门静脉扩张。肝活检可见门脉纤维化而无肝硬化。门静脉造影显示肝内门静脉中等大小分支狭窄,血管充盈缺损甚至消失,血管走行异常,门静脉主干扩张。

诊断标准  除外肝硬化及其他原因所致门脉高压,可有以下1种或几种情况:(1)1种以上血液成分减少;(2)肝功能正常或接近正常;(3)不明原因脾大、贫血;(4)内镜或X线证实有静脉曲张;(5)超声、CT检查无肝硬化、脾肿大表现;(6)肝静脉楔压正常或轻度升高,门脉压>20 mm Hg;(7)肝活检显示门脉纤维化,但无肝硬化。

治疗方案  主要针对上消化道出血、脾功能亢进,可采取内镜下治疗,疗效不佳者可手术治疗。预后较肝硬化佳,从出现临床表现,患者平均生存期为25年。成功治疗食管静脉曲张后,5年生存率接近100%。

门静脉血栓形成  临床表现复杂  治疗需分轻重缓急

门静脉血栓不局限于门静脉,可扩展至肝内分支、脾静脉及肠系膜静脉,引起更广泛的血流阻塞甚至肠缺血。一般人群患病率约1%,发病归咎于局部和全身因素(图2)。研究显示,28% 患者存在肝硬化,67%有原发性肝癌或转移癌,10%有腹腔内炎症疾病,3%有骨髓增生性疾病(有报道高达48%)。

根据血栓存在部位,门静脉血栓可分为4类:Ⅰ类,血栓局限于门静脉;Ⅱ类,血栓延伸至肠系膜上静脉,血管未闭塞;Ⅲ类,内脏血管弥散性血栓,伴粗大侧支循环;Ⅳ类,广泛内脏静脉血栓,仅伴较细侧支循环。

临床表现  急性门静脉血栓在60 d内出现,临床、内镜、影像学均无门脉高压证据;可有腹痛、恶心、发热,部分患者可快速出现腹水。病因与慢性门静脉血栓类似,但脓毒血症更常见。肠缺血死亡率报道差异很大,为0~76%。 急性胰腺炎所致患者可自行缓解。 急性门静脉血栓发展为慢性且表现为门脉高压症比例尚不清楚。

慢性门静脉血栓临床过程缓慢,多因门脉高压出血引起注意。临床可表现为上消化道出血、脾肿大和脾亢;无慢性肝病,较少出现腹水;反复出血,但轻于肝硬化,死亡率低,具少见曲张静脉重叠现象、曲张范围小、少见门脉高压胃病、出血次数少等特点。罕见慢性病变引发小肠坏死。发病5周至12个月后可形成海绵状血管瘤,压迫胆管引起梗阻性黄疸,80%患者合并胆汁郁积症、胆管炎、胆囊炎等。 

诊断标准  经超声多普勒检查多可确诊;CT 检查对侧支循环及海绵状血管瘤更有优势;门静脉血管造影可进一步探查肠系膜静脉血栓;实验室及影像学检查可确定局部基础病因,还需注意骨髓增生性疾病、遗传性凝血障碍等血液疾病。

治疗方案  对于急性门静脉血栓,需溶栓或抗凝治疗,但何种药物为首选尚缺头对头比较数据。因复发率达6%~40%,建议抗凝治疗至少持续6个月。目前,慢性门静脉血栓是否需抗凝很有争议。此外,医生需注意食管静脉曲张破裂出血、胆汁郁积症、胆管炎、胆囊炎等并发症治疗。


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