《脑胶质瘤诊疗规范》引领脑胶质瘤质量控制体系建设

时间:2021-02-18 15:22来源:医师报 作者:杨学军


本文作者

天津医科大学总医院  杨学军

首都医科大学附属北京天坛医院  江涛

复旦大学附属华山医院  毛颖

哈尔滨医科大学附属第二医院  蒋传路

北京协和医学院附属北京协和医院  马文斌

南京医科大学第一附属医院  尤永平

四川大学附属华西医院  毛庆


恶性脑胶质瘤是中枢神经系统最常见的恶性肿瘤,迄今五年生存率仍不足10%。近十年来,在新型化学治疗和生物治疗的推动下,其他系统恶性肿瘤疗效有了不同程度的改善,但恶性脑胶质瘤仍面临新疗法匮乏、复发后无标准方案的诊疗困惑,凸显其难治性。


2018年12月,国家卫生健康委员会主持制定并颁布了《脑胶质瘤诊疗规范》,连同其他17个恶性肿瘤的诊疗规范,以国家行政命令形式要求各地各级卫生健康委员会遵照执行,促进我国脑胶质瘤诊疗水平的提升。


提升我国脑胶质瘤医疗服务水平

SPRING


2018年初,国家卫健委明确提出,《脑胶质瘤诊疗规范》的制定要结合国际、国内成熟的新技术、新药物,配合抗肿瘤药品有关政策的调整,推进诊疗新技术的应用。2018年12月“规范”颁布时,国外指南所推荐的一些胶质瘤诊疗技术还没有进入中国,包括:术中荧光、BCNU缓释膜片、肿瘤电场治疗以及贝伐珠单抗治疗。正是遵循国家卫健委的指示精神,“规范”中按照循证医学证据级别对这些疗法进行推荐,推动了这些诊疗新方法尽快服务于中国胶质瘤患者。


肿瘤电场治疗(TTFs)免临床试验进入中国:TTFs破坏快速分裂的肿瘤细胞,该疗法的副作用相对较小,患者的依从性高,数据表明其能够延长新诊断胶质母细胞瘤患者的无进展生存和总生存期。经FDA批准,TTFs于2011年首先用于治疗复发性胶质母细胞瘤,并于2015年扩大适应证范围至新诊断胶质母细胞瘤。2018年最新版NCCN指南将“常规放疗+同步和辅助TMZ化疗+TTFs”作为胶质母细胞瘤1类推荐,我国卫健委《脑胶质瘤诊疗规范》也推荐TTFs用于新诊断胶质母细胞瘤(1级证据)和复发胶质母细胞瘤的治疗(2B证据)。继2019年3月以色列Novocure公司研发的TTFs在中国香港上市,2020年5月又通过国家药监局审批免临床试验在中国大陆上市。此之前的一年半中,TTFs已在学术研讨、知识科普、病人宣教等方面进行了充分准备。至此,中国胶质母细胞瘤患者将可以在国内处方使用TTFs治疗,也有机会参加包括TTFs的各种联合治疗试验。我们期待在胶质母细胞瘤的电场治疗方面贡献出中国经验。


复发性胶质母细胞瘤治疗写入贝伐珠单抗药品适应证:贝伐珠单抗是唯一被国内外脑胶质瘤诊治指南推荐用于复发胶质母细胞瘤治疗的单抗类靶向治疗药物,其主要机理是抑制肿瘤血管新生和修复血脑屏障。尽管贝伐珠单抗并未延长复发性胶质母细胞瘤病人的总生存期,但延长无进展生存期和改善生活质量的作用是肯定的,为国外多个随机对照的Ⅲ期临床试验所证明。2020年7月,国家药监局药品评审中心组织了贝伐珠单抗注射液评审咨询会议,在获得专家一致性推荐后,在2020年9月批准贝伐珠单抗注射液用于复发性胶质母细胞瘤患者的治疗。


5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)荧光介导胶质瘤切除术有望进行桥接试验:以术中导航、术中磁共振、术中B超为代表的术中引导技术以及功能定位技术的推广,使“最大限度的安全切除”实践性得到增强。但在手术野残余肿瘤的探测技术方面,仍主要依靠荧光技术。5-ALA通过血红素合成途径代谢成带荧光的原卟啉IX,积聚在恶性胶质瘤细胞中,借助于发射波长为400nm蓝光的手术显微镜,可在脑组织的蓝色背景中,识别红色荧光的肿瘤组织,与其他影像和神经功能实时引导技术结合,促进残余肿瘤的识别切除及神经功能的保护。由于国内市场无5-ALA,长期以来有些神经外科中心使用荧光素钠替代,但荧光素钠并不能进入肿瘤细胞而仅存留在微血管和细胞外液,具有明显的缺陷。2020年11月,国家药监局组织专家已进行初步论证,并建议在国内进行临床桥接试验。


脑胶质瘤的整合式诊断:《脑胶质瘤诊疗规范》对脑胶质瘤神经病理学与分子病理学的规范化诊断提出了具体要求,促进了国内神经肿瘤中心及公共检测平台对必需分子诊断指标的检测研发。根据中枢神经系统肿瘤分子信息与分类实践联盟公布的信息,在第五版WHO中枢神经系统肿瘤分类中将采纳的一些关键整合式诊断信息,已被国内公共检测平台作为医疗检测商品研发并提供。如依照组织学标准只能诊断为WHO 2级或3级的“星形细胞瘤,IDH野生型”,具有下述一项或多项分子特征:EGFR扩增、 +7/-10染色体拷贝数改变或TERT启动子突变,因临床结局则类似于“GBM,IDH野生型”,命名为“弥漫性星形细胞瘤, IDH-野生型,具有GBM的分子特征,WHO 4级”;与坏死和微血管增殖一样,CDKN2A/B纯合性缺失也将作为诊断“星形细胞瘤,IDH突变型,WHO 4级”的标准。上述分子检测项目的开展,促进了临床对恶性胶质瘤的整合式诊断及风险评估,防止了对恶性级别的误判而造成的治疗强度不足及预后错估。


促进我国脑胶质瘤质控体系建设

SPRING


纵观脑胶质瘤领域医学共识/指南/规范,我国学术界在此领域非常活跃。《中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗指南》是我国首个脑胶质瘤诊治指南,在周良辅院士领导下,已连续更新3版,极大促进了胶质瘤的临床诊疗。近年来,国内不同专业学术团体/专家群体也制定了不同专业特色的脑胶质瘤诊治共识/指南,在唤醒状态下脑功能区胶质瘤手术、成人幕上低级别胶质瘤的手术、脑胶质瘤分子诊疗指南、脑干胶质瘤综合诊疗、胶质瘤放疗、胶质瘤免疫和靶向治疗、胶质瘤多学科诊治(MDT)、弥漫性胶质瘤相关性癫痫等方面给出专业性的指导。


值得一提的是,中国胶质瘤协作组(CGCG)2016年在Cancer Letter上发表的《CGCG clinical practice guidelines for the management of adult diffuse gliomas》是首个在国际领域发表的源自中国的脑胶质瘤诊疗指南,获得较高的国际引用。2020年,在国际作者的参与下,又更新出版《Clinical practice guidelines for the management of adult diffuse gliomas》。中国医师协会胶质瘤专委会和中国抗癫痫协会联手合作,2019年发布 “Clinical practice guidelines for diagnosis  and  treatment  of  diffuse glioma-related epilepsy ”,成为全球首部胶质瘤相关癫痫的诊治指南。


在2018-2020年间中国脑胶质瘤协作组和中国医师协会脑胶质瘤专委会MDT学组通过促进国内各级医院的MDT团队建设和规范化MDT诊疗,推动了脑胶质瘤相关领域的指南/规范/共识对临床实践的指导。目前,脑胶质瘤MDT已逐渐在全国各大中型医学中心普及,不仅规范化的定期开展活动,且已由脑胶质瘤领域发展到其他的恶性脑肿瘤的领域,包括转移瘤、包括恶性淋巴瘤等。


《脑胶质瘤诊疗规范》是由国家卫健委颁布,行政命令各省市自治区、新疆生产建设兵团卫健委遵照执行,因而具有法规性质。在脑胶质瘤相关诊疗层面,它可以规范肿瘤的诊疗行为,提高医院诊疗水平,确定质量管理目标;在卫生与健康管理层面,加大诊疗管理工作力度,建立健全肿瘤质控体系,推进治疗新技术应用,加强医疗质量管理。脑胶质瘤质量控制管理顺理成章地将成为2021年伊始就要推进的重点工作。


我们将从以下几个方面展开:


1.制定中国脑胶质瘤质量控制标准,将从规范化诊断、脑胶质瘤手术、放射治疗、化学治疗、肿瘤电场治疗、多学科诊疗(MDT)方面提出质量控制要求。


2. 通过自查及互查方式推动国家级脑胶质瘤质量控制示范中心建设,在此过程中完善并健全中国脑胶质瘤质量控制标准。


3. 逐步提高各层级医疗单位的脑胶质瘤质量控制,通过脑胶质瘤质量标准的宣讲学习、国家级胶质瘤质量控制示范中心的参访、脑胶质瘤质量控制标准执行情况的检查评估等方式,建立一批地区脑胶质瘤质量控制示范中心。


4.将“脑胶质瘤医疗质量控制指标”纳入到“神经系统疾病医疗质量控制指标”中,已初步确定以下10个指标:①脑胶质瘤患者完成影像学90%以上切除率。②功能区胶质瘤手术神经功能完好率。③脑胶质瘤患者术后并发症发生率。④脑胶质瘤患者择期手术在院死亡率。⑤脑胶质瘤患者病理及分子病理整合式诊断明确率。⑥胶质母细胞瘤患者接受同步放化疗方案治疗率。⑦恶性胶质瘤药物序贯治疗±肿瘤电场治疗辅助治疗率。⑧胶质瘤患者接受MDT(多学科诊疗)讨论比例。⑨脑胶质瘤患者治疗出院后随访率。⑩脑胶质瘤患者住院期间宣教执行率。


5.确定中国脑胶质瘤质量控制示范中心建设的参考书目:①《脑胶质瘤诊治规范(2018)》国家卫生健康委员会网站。②《中国恶性脑胶质瘤诊断与治疗指南》,中华医学杂志,2016。③《中国脑胶质瘤临床管理指南》,人民卫生出版社,2020。④《脑胶质瘤诊治规范解读》,人民卫生出版社,2021。


结语

SPRING

中国脑胶质瘤临床诊治手段已与国际水平基本同步,脑胶质瘤质量控制建设势在必行。这将进一步提高我国脑胶质瘤的诊治水平,在创建国家级脑胶质瘤质量控制示范高峰的同时,引导规范化、个体化胶质瘤诊治的区域均衡化发展,为健康中国建设做出我们的贡献。




责任编辑:裘佳
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