外科手术是脑胶质瘤治疗基石

脑胶质瘤诊疗规范解读(手术篇)

时间:2021-03-16 12:30来源:医师报 作者:漆松涛

目前,脑胶质瘤的治疗仍以外科手术为主,术后放疗、化疗、TTFields电场治疗等为辅。外科手术是脑胶质瘤整个治疗过程的基石。通过外科手术(包括肿瘤切除或活检手术)获取肿瘤标本,才能进行组织病理学和分子病理学检查,确定病理分级和分子亚型。


手术切除范围是影响胶质瘤总生存期的重要因素之一。通过外科手术可以解除肿瘤占位效应,缓解临床症状,并降低肿瘤细胞负荷,为术后综合治疗创造条件。胶质瘤外科手术治疗原则是最大范围安全切除肿瘤,而联合新型手术辅助技术等(术中神经导航、术中神经电生理监测、黄荧光辅助成像技术和术中MRI实时影像等新技术)有助于实现肿瘤全切除。


脑胶质瘤手术的作用


外科手术的作用包括:(1)解除占位征象和缓解颅内高压症状,为后续治疗赢得时间和创造条件;(2)解除或缓解因脑胶质瘤引发的相关症状,如继发性癫痫等;(3)获得肿瘤标本用于组织病理和基因分析,明确诊断;(4)获得肿瘤标本用于药敏分析和疫苗、抗体的制备;(5)降低肿瘤负荷,切除有可能对放疗、化疗不敏感的肿瘤细胞,从而使后续的放疗、化疗更好的发挥作用;(6)减少肿瘤从低级别向高级别恶变的几率。只有通过外科手术全切除肿瘤或将其降低至体内免疫系统可以清除的数量级才有可能治愈胶质瘤。


最大范围安全切除  预防功能缺损更重要


多年来,国际上公认的脑胶质瘤外科手术治疗原则是最大范围安全切除(maximal safe resection),但其表述变得越来越积极和严谨,从必要的最大范围切除(maximal tumorremovalwhen appropriate)到必要的全切除(Gross total resection (GTR) when appropriate)。2020年美国神经肿瘤学会(SNO)和欧洲神经肿瘤学会(EANO)成人GBM联合指南更是明确提出,在保证安全的情况下对实体瘤块进行大体切除,预防新的永久性神经功能缺损比最大切除范围更重要。


脑胶质瘤手术治疗方式主要可分为肿瘤切除术和病理活检术。手术方案应针对每个患者量身定制,并应考虑适应证、风险和对每个患者的预后影响。在精准医学时代,通过综合考虑神经功能状态和分子生物学特征制定的个体化手术策略可使胶质瘤患者达到最大的生存获益。


手术辅助技术使预想边界切除胶质瘤成为可能


受医学伦理学的限制,永远不可能有1级循证医学证据,即随机对照研究来证明手术切除范围(EOR)对胶质瘤生存期(OS)的影响,但越来越多的2级证据和荟萃分析显示,无论是低级别还是高级别胶质瘤,原发或复发,更大的EOR均可显著延长胶质瘤的无进展生存期(PFS)和OS,全切除手术(GTR)对生存期的影响优于部分切除手术(STR)和活检手术。


Hervey等使用容积工具定量评估了EOR对胶质瘤OS的影响,结果表明,无论是低级别胶质瘤还是高级别胶质瘤,更高的EOR(通常>90%)对应更长的5年生存率,更好的癫痫发作控制和更长的恶性转化时间。Eseonu等证实了外科手术是治疗低级别胶质瘤的最有效手段,同样,积极切除手术在低级别胶质瘤可进一步延缓向恶性转变的进程,并改善整体OS。另有研究显示,接近完全的EOR(>98%),可以显著延长GBM患者的OS。


残留肿瘤体积(T1增强像)更有助于预测手术疗效。Grabowski等发现残留肿瘤体积少于2 cm3的GBM生存期最长。一项对超过4.1万例新诊断的GBM患者进行Meta分析证明,GTR明显优于STR,一年生存率增加61%,而12个月无进展生存率增加51%。


针对胶质瘤手术策略的研究已由全切除(切除MRI T1增强像病灶)扩展到扩大切除(切除MRI T2/FLAIR像异常信号区域)甚至超全切除(保证安全的前提下切除范围超出FLAIR像异常信号区域)。MD安德森癌症中心一项涉及1229例GBM的回顾性研究表明,在全切除基础上如果把FLAIR像异常病灶再切除超过53%,GBM患者的生存期将明显延长(20.7个月与15.5个月)。使用术中MRI、5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)引导等手术辅助技术使按预想边界切除胶质瘤成为可能,未来将会有更多高级别证据证实外科手术对胶质瘤的积极作用。


精准医学时代的胶质瘤手术


分子生物标志物不但与弥漫性胶质瘤的恶性程度有关,对胶质瘤的外科手术也有指导作用。


一项来自江涛教授团队的Meta分析显示:

  • 根治性手术治疗对弥漫性星形细胞瘤患者有益。

  • 即使肿瘤位于功能区,以很少的部分不必要的功能损失为代价实现GTR也是值得的。

  • 异柠檬酸脱氢酶(IDH)突变的WHO II级和III级星形细胞瘤受益于GTR,可获得更长的OS,且更易达到GTR,所以建议以FLAIR像为切除边界。

  • 非功能区的IDH野生型GBM也能从GTR中获益。但IDH突变和1p/19q共缺失的少突胶质瘤的手术治疗应考虑肿瘤的位置(如语言功能区)并全面保护功能,不建议以功能受损为代价进行全切除。

  • IDH野生型高级别胶质瘤推荐相对保守的手术治疗。

  • 不管MGMT启动子的表达如何,达到MRI T1增强像全切除的EOR对GBM都是有益的,MGMT启动子甲基化的GBM更有希望实现GTR。

  • 关于表皮生长因子受体(EGFR)、P53基因、细胞增殖标志物(Ki-67)等分子标记物的研究较少,但在外科手术中潜在的指导作用却具有巨大的价值。


未来通过术前MRI影像组学、术中冰冻病理、质谱法、实时聚合酶链反应等提供分子标记物表达和肿瘤边缘的有价值的证据,可能会进一步影响胶质瘤手术策略的设计和实施,从而为进一步发展个体化精准医学奠定基础。


功能区胶质瘤和复发胶质瘤手术


对涉及脑功能皮质或皮质下功能纤维结构的胶质瘤,如语言中枢、运动中枢、视觉中枢、丘脑、第三脑室及脑干区域的胶质瘤,手术切除易导致术后发生永久性神经功能障碍。术前应评估术后神经功能缺失的风险和手术收益,将手术对主要和次要神经功能的影响充分告知,在取得患者及家属知情同意的情况下,综合利用术前、术中MRI/CT影像检查、术中B超、术中神经导航、术中黄荧光/5-ALA显影、术中电生理监测、唤醒麻醉等手术辅助技术,根据肿瘤的部位及形态特点确定手术入路,沿着肿瘤与功能区脑组织的“边界”,在保全主要(满意)神经功能的前提下,尽可能最大程度地切除肿瘤。确实无法施行手术者,也应力争完善各种影像学检查并行图像融合或综合分析以确保在典型部位施行组织活检以获得最准确的神经病理学诊断,从而为下一步治疗提供决策依据。


目前,因缺乏高级别的循证医学证据,复发脑胶质瘤的手术治疗没有标准方案。SNO和EANO的联合指南建议对于复发GBM,手术可能对有症状或较大的病变起作用,GTR才可能获益。


科室简介


南方医院神经外科是国家临床重点专科建设单位,首批专科医师培训基地,目前是中华医学会神经外科分会副主委单位、广东医学会神经肿瘤学分会主委单位,是国内重要的优秀专科人才培养输出基地。科室建立了完善的符合现代微创精准神经外科理念的临床亚专科体系和基础研究平台,其创新性理念、技术在国际上有重要发言权,处于国内领先,如颅咽管瘤研究成为当前国际四大研究中心之一,膜性神经外科的建立,松果体区肿瘤新治疗路径的建立,以根治和治愈为目的的胶质瘤临床、基础研究等。


科室目前展开床位135张,ICU床位22张,有独立DSA、杂交手术室、γ刀等大型设备,设立了胶质瘤、鞍区、颅底、功能、内镜、小儿、血管、脊髓脊柱、神经重症等亚专业组。2010年来,获得省部级科技进步一等奖1项,二等奖3项;发表SCI收录论文100余篇,中华系列论文170余篇,获得国家发明专利授权3项,在Springer等国际权威出版社出版英文专著2部,人卫版中文专著4部,牵头发布专家共识4个。




责任编辑:裘佳
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