BLBLIs与碳青霉烯类药物治疗产ESBL肠杆菌尿路感染疗效比较的Meta分析

时间:2021-08-30 15:42来源:医师报 作者:张欢 梁蓓蓓 王瑾

产超广谱β内酰胺酶肠杆菌(ESBL-PE)引起的尿路感染往往治疗选择有限,易复发,患者住院时间延长、医疗费用增加甚至预后不良,给公共卫生系统带来了沉重的负担。碳青霉烯是治疗此类感染的首选药物,但随着其耐药性的显著增加,临床上迫切需要非碳青霉烯的治疗方案,以减少碳青霉烯的选择压力,保留其抗菌活性用于更严重的感染。已有临床研究发现,在尿路感染等轻症感染中,β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂(BLBLIs)的疗效并不劣于碳青霉烯类药物,但仍存在争议。因此,本研究拟采用Meta分析方法,对BLBLIs和碳青霉烯治疗ESBL-PE尿路感染的疗效进行系统评价,以期为临床提供循证证据。

1. 资料和方法

纳入标准:临床试验;ESBL-PE引起的尿路感染;患者≥18岁;发表文章限定为英文。

干预措施:BLBLIs与碳青霉烯类药物对照。

结局指标:临床有效率,微生物清除率,临床有效率和微生物清除率,死亡率。

检索策略:计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library,检索时限为1979年1月-2020年12月。检索关键词包括BLBLIs、Carbapenems、ESBL、UTIs等。

质量评价:随机对照研究根据Cochrane协作网偏倚风险工具进行质量评价,队列研究根据纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)进行质量评价。

统计分析:使用Cochrane RevMan 5. 1 软件进行Meta分析。采用相对危险(RR)及其95%置信区间(CI)作为效应合并指标。将BLBLIs组分为哌拉西林-他唑巴坦(PTZ)、头孢他啶-阿维巴坦(CAZ-AVI)、其他BLBLIs(Other BLBLIs)三个亚组进行分析。

2. 结果

2.1纳入研究的特征

通过检索,共获得4527篇文献,剔除重复文献1963篇,阅读标题和摘要,排除不相关文献2471篇,阅读全文,最终纳入10篇文献(3篇RCT,7篇队列研究)。共计患者1612例,其中,BLBLIs组715例,碳青霉烯组897例。

2.2文献质量评价

所有RCT的报告偏倚均未知,2篇RCT未采用盲法,其余评估模块均为低风险。所有队列研究NOS评分均大于6分,符合Meta分析纳入标准。

2.3疗效比较

在临床有效率方面,7项研究共纳入1014例患者。在Other BLBLI亚组中,各研究存在显著的异质性(P=0.03, I2=79%),故选择随机效应模型进行分析。结果显示,BLBLIs和碳青霉烯组患者临床有效率相当,结果无统计学意义(RR = 0.99, 95% CI 0.96–1.03, P = 0.71)。各亚组与碳青霉烯组相比,在临床有效率方面均无统计学差异。

在微生物清除率方面,6项研究共纳入794例患者。各亚组研究间无统计学异质性(P>0.10, I2<50%),故选择固定效应模型进行分析。结果显示,BLBLIs组患者的微生物清除率略高于碳青霉烯组,结果具有统计学意义(RR = 1.06, 95% CI 1.01–1.11, P = 0.01)。亚组分析显示,CAZ-AVI组的微生物清除率显著高于碳青霉烯组(RR = 1.32, 95% CI 1.13–1.55, P = 0.0006),而PTZ及Other BLBLIs组的微生物清除率与碳青霉烯组相当(PTZ: RR = 0.99, 95% CI 0.96–1.02, P = 0.55; Other BLBLIs: RR = 0.83, 95% CI 0.46–1.51, P = 0.55)。

在临床有效率和微生物清除率方面,4项研究共纳入508例患者。各研究间无统计学异质性(P=0.81, I2=0%),故选择固定效应模型进行分析。结果显示,两组患者临床有效率和微生物清除率相当,结果无统计学意义(RR = 0.97, 95% CI 0.90–1.05, P = 0.46)。

在死亡率方面,6项研究共纳入789例患者。各研究间无统计学异质性(P=0.23, I2=31%),故选择固定效应模型进行分析。结果显示,BLBLIs和碳青霉烯两组患者死亡率无显著差异(RR = 0.63, 95% CI 0.30–1.32; P = 0.22)。

3. 讨论

本研究纳入了3项随机对照试验和7项队列研究,共包括1612例患者。结果显示,BLBLIs组除微生物清除率略高外,在临床有效率、临床有效率和微生物清除率、死亡率方面均与碳青霉烯类药物相当,说明在治疗ESBL-PE尿路感染方面,BLBLIs的疗效并不劣于碳青霉烯。

AVI是新型的非β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂,体外研究表明对ESBL-PE、碳青霉烯耐药肠杆菌(CRE)等大多数耐药菌均有效。 在本研究中,我们发现在治疗由ESBL-PE引起的尿路感染中,CAZ-AVI与碳青霉烯类药物的临床有效率和死亡率相当,且微生物清除率显著高于碳青霉烯类药物。 然而,该结论仅基于单一的随机对照试验,应谨慎对待并通过更多的临床试验进行验证。此外,尽管CAZ-AVI在ESBL-PE尿路感染中疗效较好,但是否将其应用于临床实践仍然值得思考。考虑到CAZ-AVI也是治疗严重耐药菌感染的有限选择之一,我们应当保留其活性用于CRE等“无药可用”的感染,而将传统的BLBLIs(如本研究中的PTZ)用于ESBL-PE尿路感染等相对较轻的感染。

尽管BLBLIs与碳青霉烯两组在死亡率方面无统计学差异,但PTZ组患者的死亡率在数值上略低于碳青霉烯组,这与MERINO试验的临床结局不同。MERINO试验是唯一一个比较PTZ与碳青霉烯疗效的随机临床试验,该研究发现,在头孢曲松不敏感肠杆菌引起的血流感染中,接受PTZ治疗的患者死亡率显著高于碳青霉烯组患者。造成该差异的原因可能是,和血流感染相比,尿路感染是更为轻症的感染,对患者的一般情况影响相对较小,因此死亡率更低。正如MERINO试验所述,继发于尿路感染的血流感染患者死亡风险也相对较低。  

综上所述,BLBLIs治疗ESBL-PE 尿路感染的疗效并不劣于碳青霉烯类药物,有望替代碳青霉烯成为治疗该感染的另一可选方案。然而,由于本研究仍有诸多局限,如现有可用数据的缺乏等,尚需更多高质量、大规模的临床试验予以验证。(Int J Antimicrob Ag. 7月30日在线版)

两组患者微生物清除率的森林图

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责任编辑:裘佳
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