七问日本《胃癌治疗指南》

不盲从 取其精华 促多学科协作

时间:2017-08-14 17:33来源:医师报 作者:徐建明

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日本第四版《胃癌治疗指南》已发布2年,该指南在引进一些新的证据的基础上,对七个临床有争议的问题进行了回答,这些解答对于临床开展多学科团队(MDT)的合作交流,具有一定的参考价值。然而,近两年来,在国内的几次会议上,遇到一些外科医生,可能是因为看到日本出台的这七个问答,觉得有“指南”了,心里有底气了,所以开始介绍自己或团队对具有腹主动脉旁淋巴结转移(M1转移)的胃癌患者实施手术的“成功经验”。然而,这些专家可能未经过真正意义的MDT讨论,他们展示的“成功”的个案,可能会导致没有经验的外科医生盲从。作为一名消化道肿瘤内科的医生,有必要结合自身临床经验和对相关文献的追踪,阐述对七个问答的看法。

问题1:胃癌腹主动脉周围淋巴结有转移时,不作为胃切除的适应证吗?

指南推荐:局限No.16a2、b1的少数淋巴结肿大,不存在其他非治愈因素时,含伴有扩大清扫的外科切除的综合治疗可以选择性应用。

笔者思考:M1转移一般情况下不建议手术治疗。在临床中,如果腹腔镜检查排除了腹膜转移,可根据腹主动脉周围淋巴结转移的数目和大小、膨胀性生长还是局部浸润性生长、以及肿瘤生长速度的快慢,决定是否存在潜在手术的可能性。如果存在,应先进行一段时间的术前新辅助化疗,观察肿瘤的生物学行为,然后根据病灶是否能较长时间的稳定或缓解,再决定是否有进行根治手术的必要。

所以,对上述问题的答案应做一定的修改,如对于局限于No.16a2或b1的少数淋巴结肿大,不存在其他非治愈因素时,经过全身治疗后,如果转移淋巴结能获较长期的缓解,可选择包含伴有扩大淋巴结清扫的外科切除的综合治疗。

问题2:胃癌肝转移时有何治疗原则?

指南推荐:转移灶的个数少,不存在其他非治愈因素时,可采用包括外科切除的综合治疗。

笔者思考:肝转移患者的预后明显比问题1中的腹主动脉周围淋巴结转移要差。虽然现在影像技术取得了较大的进步,但是笔者认为临床对肝转移癌要进行手术切除,应该比上述腹主动脉周围淋巴结转移的手术更为谨慎,因为临床绝大多数患者在肝转移灶切除术后,生存期(OS)并无延长。只有很少数的病例,无论是同时性肝转移,还是原发灶切除之后出现的异时性肝转移,在接受肝转移灶的切除术后,患者OS才会得到延长。

所以,上述问题的答案应做进一步的限定和修改,如肝转移灶的个数少,不存在其他非治愈因素,经过全身治疗后病灶能获长期缓解时,可选择包括外科切除的综合治疗。

问题3:腹腔内冲洗细胞学诊断阳性(CY1)胃癌的治疗原则是什么?原发灶能切除的CY1病例推荐什么样的化疗方案?

指南推荐:不存在其他非治愈因素时,可以采用包括标准手术的综合治疗。原发灶已被切除时推荐 S1 单独疗法。

笔者思考:此问题中的CY1不包括腹膜转移的患者。因为CY1患者腹膜转移的风险极高,以往的研究多数认为,手术达不到根治性切除的目的,所以一般不主张行原发肿瘤切除+D2根治术。

近年来,由于全身化疗和腹腔(热)灌注化疗的发展,应用于术前、术中、和术后辅助治疗有一些阳性结果的报道。

所以,虽然目前的循证医学证据还不够充分,在排除其他非治愈性因素的情况下,对于CY1胃癌患者,可尝试胃癌根治性手术。但如果存在腹膜转移,即使是P1,患者的预后更差,应首选全身治疗和腹腔灌注化疗。

问题4:术后辅助化疗中或结束后早期(6个月以内)复发,可推荐哪些化疗方案?

指南推荐:尚无确定的方案,但6个月以内复发的病例行二次治疗时多选择非S1 单药的方案。

笔者思考:日本ACTS-GC研究和韩国CLASSIC研究,相继确定了单药S1和XELOX联合方案在Ⅱ、Ⅲ期胃癌根治术后辅助治疗的地位,所以S1为日本胃癌术后辅助治疗的标准方案。

然而,我国肿瘤内科医生会结合上述两个临床研究的亚组分析结果,根据患者的身体状况、术后分期等因素选择辅助治疗方案。如年老体弱、Ⅱ期(Ⅱa,Ⅱb)多考虑S1单药;分期较晚、淋巴结转移数目较多者,多考虑XELOX方案。

问题5:严重腹膜转移不能经口进食或伴有大量腹水的病例,应推荐哪些治疗方法?

指南推荐:依全身状态慎重决定化疗的适应证。尽可能选择毒性小的 5-FU和紫杉醇。

笔者思考:此问答很符合中国肿瘤内科医生的临床实践。国内一般是根据患者的身体状况和既往治疗的方案,选择5-FU或紫杉醇单药或联合给药。只是在紫杉醇的使用上,国内多推荐每周给药的方案,这样可以在保证剂量强度的同时,有效降低毒性。

问题6:对高龄者肿瘤不能切除或胃癌复发患者推荐的化疗有何方案?

指南推荐:对全身状态好者推荐S1+顺铂,但要充分注意毒副反应。根据情况也可以用S1单药治疗。

笔者思考:此问答推荐的S1+顺铂方案主要是根据SPIRITS研究结果。高龄患者是选择联合治疗,还是S1单药治疗,医生应根据患者的身体状况、脏器的功能和生理年龄来决定。

另外,临床需注意原发灶切除与否对顺铂方案的耐受性,尤其是近端胃癌在根治术后对顺铂的胃肠道毒性反应。

问题7:HER2阳性胃癌患者进行二次化疗时推荐哪种化疗方案?

指南推荐:推荐紫杉烷类抗癌药或伊立替康。未用过曲妥珠单抗的患者,二次化疗的方案应用紫杉醇(每周1次)联合曲妥珠单抗或有效。

笔者思考:对于HER2阳性胃癌,ToGA研究已经确认了氟嘧啶类药物+顺铂联合曲妥珠单抗作为一线治疗方案的地位。对于胃癌的二线治疗,紫杉醇或伊立替康得到多数国家的认可。对于一线未使用过曲妥珠单抗治疗的 HER2阳性胃癌,尚无充分证据。目前在临床中,对于一线未使用过曲妥珠单抗治疗的 HER2阳性胃癌,往往在二线与化疗方案联合使用。

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