甲状腺癌诊治:过度、不规范与不足并存

时间:2017-02-13 16:33来源:医师报 作者:窦洁

国外学者发现,在美国、意大利、法国等12个国家中可能存在甲状腺癌“过度诊断”。特别是大部分被诊断为甲状腺癌的患者会被直接行甲状腺切除术,这又引发了对甲状腺癌“过度治疗”的讨论。近期,《中华内科杂志》刊登了两篇有关该问题的焦点论坛,我们来了解一下二位作者的观点。

  • 话题1 流行趋势

李静:发病率升高 死亡率不变

目前,世界各国的甲状腺癌发病率均升高。美国近40年间甲状腺癌发病率增加近2倍;韩国1999-2013年间增长近10倍;我国在1998-2009年间也增加了近3倍。

然而,甲状腺癌死亡率却并未随发病率的增长而增加。近40年,西班牙、日本、美国等国家甲状腺癌死亡率没有发生明显变化;韩国1999-2013年间仅轻度升高。这种矛盾的数据引起了医学界针对甲状腺癌诊治中是否存在“过度”的关注。

樊友本:发病率增加最快的恶性实体肿瘤

美国数据显示,甲状腺癌年发病率从1975年的4.9/10万增加到2009年的14.3/10万,增加病例绝大多数为乳头状甲状腺癌(PTC)。而且,1998年确诊的甲状腺癌中,23%是<1 cm的微小癌,而微小癌发病率占2008年甲状腺癌的39%。

在我国,杭州、上海和天津等城市发布的数据显示,甲状腺癌位居女性恶性肿瘤的第三位,已成为发病率增加最快的恶性实体肿瘤。一时间,有关甲状腺癌过度诊治的议论在社会各界保持较高热度。


  • 话题2 发病率增加的原因

李静:危险因素与超声“双罪魁”

发病率增加并非空穴来风

美国国家癌症中心SEER数据库的统计结果显示,不进1.0 cm以下的微小癌发病率升高,且1.0~4.0 cm甲状腺癌发病率也出现增加。各国甲状腺癌发病率的升高,主要表现为PTC发病率升高。且增加的相对程度存在明显性别差异,这种现象并不能完全用检车敏感性增加或医患筛查意识增强来解释。

研究表明,自身免疫、电离辐射、碘摄入量、雌激素、环境内分泌干扰物、富性社会心理因素和遗传等都可能促进甲状腺癌发病率增加。因此,甲状腺癌发病率增长并不完全是空穴来风,压力过大、不健康生活方式、电离辐射、环境干扰物等都是甲状腺癌发病率不断攀升的重要原因,需要引起重视。

检测手段过度致假性增长

超过50%的新增PTC患者都是结节直径≤1 cm的甲状腺微小乳头状癌(PTMC),而这种恶性肿瘤多表现为良性病程,术后生存率高,肿瘤复发率低。据美国国家癌症中心SEER数据库的统计结果表明,1975-2006年,甲状腺癌患者5年相对生存率位92.3%~98.2%,其进展慢且死亡率低。因此,由于超声等监测手段精确度、使用率明显增加而导致对PTMC的过多挖掘是否具有临床意义更值得商榷。而且,超声检查结果不仅与仪器的精密程度有关,还与超声科医师的经验判断有关。一旦超声科医师对甲状腺和颈部淋巴结的检查结果描述及报告不准确,就容易使临床医师对诊断产生误解。

樊友本:发病率增加是全球现象

肥胖、环境、辐射三罪魁

超过40%的甲状腺癌发病率与肥胖增加、环境恶化及辐射增加有惊人的一致性。除了微小甲状腺癌,>1 cm的甲状腺癌的发病率也以同样的速度增加。而侵犯腺外组织的T3、T4期甲状腺癌以同样发展趋势增加。美国国家癌症中心SEER数据库的统计结果表明,大部分甲状腺微小乳头状癌(PTMC)是会进展到直径1 cm以上的,只是时间问题。

因此,甲状腺癌发病率增加是一个全球现象,并非医学发达、就医便利导致的。

超声诊断存在误区

1999年,韩国政府启动了一项全国性体检计划,体检项目包含颈部超生检查。结果显示,16年间甲状腺癌发病率提高了15倍,使其一举成为韩国最常见的癌症。

目前,超声诊断的重要误区是将钙化等同于恶性肿瘤。实际上,粗大钙化和环状钙化在结节性甲状腺肿和甲状腺瘤中相当普遍。结节内仅存在粗大钙化特征时,不足以诊断甲状腺乳头状癌。

超声检查是确诊甲状腺结节的必要检查,也是美国甲状腺学会(ATA)指南和欧洲甲状腺协会推荐的甲状腺结节诊断首选方法。而CT和MRI检查对于甲状腺结节的敏感性及特异性均不够好,对颈部小淋巴结的辨别能力也不清晰,其应用范围是进一步显示颈侧区淋巴结和毗邻器官结构,以帮助判断甲状腺对于器官、食管和血管的影响。所以,60%~70%的甲状腺结节患者不需要常规CT和MRI检查。


  • 话题3 治疗建议

李静:应避免过度

虽然目前国内外指南并没有明确规定哪种恶性结节不能手术治疗,绝大多数甲状腺恶性肿瘤也需首选手术;但国内外对包括甲状腺癌在内的甲状腺结节患者的干预中存在一些可能“过度”治疗的情况,主要体现在3方面。

1.术前未评估甲状腺结节的性质,而一律按恶性可能性大行甲状腺手术切除治疗。这样不仅会加重患者经济和身体负担,甚至会引发甲状腺功能地下等副作用。一项国内研究数据显示,在接受甲状腺手术治疗的9216例患者中,恶性肿瘤患者仅占10%。因此,应于术前认真评估甲状腺结节的良恶性,对于无手术适应证的良性结节患者应进行随访,恶性的也需根据TNM分期、复发的危险度以及各种术式的利弊来细化外科处理原则,尽量减少切除范围。

2.对PTMC一律必须行手术切除治疗。虽然多数临床研究表明PTMC存在很高的淋巴结转移率,普遍转移率为50%~75%。但日本的研究表明,PTMC在5年和10年后的增长率(肿瘤增大≥3 mm的比例)分别为6.4%和15.9%,新发现的淋巴结转移率分别为1.4%和3.4%;其中100余例PTMC患者在观察一段时间后行手术,术后也均无复发。

该研究提示,尽管PTMC有较高几率为多病灶或伴有淋巴结转移,但在无证据表明其处于进展状态情况下,也可考虑动态观察,在出现肿瘤增大或淋巴结转移时再考虑手术。对于像PTMC这种进展缓慢的恶性肿瘤,复发率低。所以对PTMC一律进行手术治疗的临床意义值得商榷。

3.对于甲状腺术后促甲状腺激素(TSH)抑制治疗的靶目标可能不合理。

TSH抑制疗法主要通过抑制血TSH水平从而降低其对甲状腺细胞促生长作用,达到缩小甲状腺结节及预防甲状腺癌复发的目的。有研究表明TSH受体表达是影响PTC预后的独立危险因素。将TSH抑制治疗可能存在明显的心血管副作用和骨质疏松风险,尤其是对于老年(≥60岁)患者TSH完全抑制是心房颤动的独立诱发因素。因此,运用TSH抑制疗法时应根据其复发、转移风险以及心血管危险因素和骨质疏松情况分别进行动态复发与风险分层,综合评估TSH抑制治疗受益与不良风险之间的利弊关系,进行个体化治疗。

樊友本:业内推荐趋于共识

美国甲状腺切除术的数量1996-2006年间上涨60%。甲状腺切除术的患者余生必须采取甲状腺素替代甚至抑制疗法,这一治疗本身就具有一定的健康风险和花费。

2015年,ATA指南中提出新观点,只对超声检查高度怀疑的、≥1 cm的肿瘤进行穿刺或评估,而直径<1 cm的甲状腺结节一般无需评估和施行细针穿刺细胞学检查(FNA),也就意味着绝大多数PTMC不会被诊断。对于PTMC,观察肿瘤的变化,以密切随访、推迟干预替代手术治疗,成为新的主要策略。

然而,此问题仍存在较大疑问。对于PTMC,因为治疗效果好,所以不需要及早诊断、手术治疗,从逻辑上来讲是错误的,也是违背恶性肿瘤早发现、早诊断、早治疗的基本原则。

对于分化型甲状腺癌的治疗方式,国内外专家逐渐达成一致意见,改变了以前动辄甲状腺全切除。新版ATA指南认为,可选择全切或腺叶切除。这也提示外科医生可根据手术中肿瘤生长特性、患者本人意愿、以及自身专业技能选择更适合手术方式,让患者获益最大。

需要警惕的另外一种现象,为了迎合“不开刀”及“恢复快”,国内射频消融治疗甲状腺结节的发展迅速。针对这一现状,笔者认为该项技术也是过度治疗甲状腺疾病的一种,坚决反对应用与甲状腺癌治疗。


责任编辑:许奉彦
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