【述评】冠心病介入抗栓治疗相关最新进展概要

时间:2021-03-30 18:20来源:中华心血管病学杂志 作者:刘海伟 韩雅玲


摘要

近年经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相关抗栓领域取得了许多关键性的进展。以TWILIGHT等研究为代表的降阶治疗探索是目前PCI术后抗血小板策略研究的主流方向之一,而在合并心房颤动PCI患者中,联合新型口服抗凝药物的双联或短程三联抗栓方案的有效和安全性已获多项新研究的印证。比伐芦定新的研究结果将更新直接PCI抗凝的循证证据。新的缺血与出血风险评估标准使抗栓降阶策略的选择更加有章可依。相信更多有益的抗栓治疗探索必将造福国内PCI患者。



正文




近年来随着新型介入器械、策略及新型抗栓药物的广泛应用,冠心病介入相关抗栓治疗领域取得了许多关键性的进展,日趋精准的抗栓治疗策略已得到了心血管介入医生的认可并在临床逐渐推广使用。本文围绕本期主题,简要解读和分析近1年冠心病介入抗栓治疗最新突破性临床研究的主要结果,为今后我国抗栓领域的创新和探索提供参考。

一、抗血小板治疗降阶策略的研究进展

目前新型冠状动脉药物洗脱支架(DES)及新型抗血小板药物已在临床常规应用,双联抗血小板治疗(DAPT)的降阶治疗策略,即患者在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后接受较短时程DAPT,之后改为P2Y12受体抑制剂单药治疗或降低P2Y12受体抑制剂的强度/剂量,已成为新近学术界探索的主流方向。

自TWILIGHT主研究结果公布后,2020年6月在法国举行的ePCR会议中公布了由我国韩雅玲牵头的TWILIGHT China的研究结果,证实在中国高危PCI患者中,使用替格瑞洛联合阿司匹林的DAPT 3个月后改为替格瑞洛单药治疗12个月,较连续使用替格瑞洛联合阿司匹林的DAPT 12个月显著减低出血风险,且不增加缺血风险1],该结论与TWILIGHT主研究的相关结论具有一致性。来自韩国的TICO研究结果显示,在置入DES的急性冠状动脉综合征(ACS)患者中,术后3个月改为替格瑞洛单药治疗组的主要终点事件——1年净不良临床事件(NACCE)发生率明显低于DAPT组2]。TOPIC研究结果显示,PCI术后ACS患者应用强效P2Y12受体抑制剂(普拉格雷或替格瑞洛)联合阿司匹林的DAPT 1个月后,改用氯吡格雷的患者的主要终点事件——NACCE及主要出血事件的发生率明显低于继续应用强效P2Y12受体抑制剂者3]。TROPICAL-ACS研究结果提示,与持续应用12个月普拉格雷的患者相比,ACS患者在PCI术后1周转换为氯吡格雷(依据血小板功能检测结果调整P2Y12受体抑制剂强度)是可行且安全的4]。2020年9月欧洲心脏病学会(ESC)公布的韩国HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS研究的最新结果显示:PCI术后接受阿司匹林和普拉格雷联合治疗的ACS患者中,1个月后普拉格雷剂量减半(5 mg,1/d)组患者与持续应用常规剂量(10 mg,1/d)组患者相比,NACCE的发生风险降低5]。以上研究结果为更新指南提供了坚实的证据,对于包括中国在内的东亚具有高出血风险的PCI人群更具有重要临床意义。针对中国人群DAPT降阶治疗的另一项随机对照研究是OPT-PEACE研究(NCT注册号:03198741)。该研究由韩雅玲牵头、多中心参与,采用磁控胶囊内镜检测消化道黏膜损伤情况,了解PCI后不同抗血小板治疗方案组患者胃肠黏膜损伤的真实发生率,将从胃肠黏膜保护的角度为优化抗血小板治疗提供精准的安全性证据。然而对于缺血和出血风险双高危的PCI患者,如何优化长期抗血小板治疗依旧是临床难题,期待来自中国人群的OPT-BIRISK研究(NCT注册号:03431142)能够予以回答6]

目前国内外尚缺乏专门探讨稳定型冠心病(stable coronary atherosclerotic heart disease,SCAD)患者PCI术后DAPT疗程的临床研究证据。基于多个随机对照研究的SCAD亚组分析均表明,6个月DAPT不劣于12个月DAPT7]。考虑到SCAD患者30 d内死亡率和支架内血栓发生率均较ACS患者低,因此推荐SCAD患者PCI术后DAPT疗程为6个月。


二、合并心房颤动的PCI患者抗栓策略新进展

因非瓣膜性心房颤动等需应用口服抗凝药(oral anticoagulant,OAC)的患者,行PCI治疗后仍需要进一步接受DAPT,然而与OAC单独治疗相比,DAPT联合OAC抗栓治疗导致出血并发症的风险增加了2~3倍。对于这类患者,建议使用评分工具评估出血风险(如CHA2DS2-VASc和GRACE评分等),并尽量缩短三联抗栓的疗程或改为双联抗栓。如果使用三联抗栓,应努力将治疗持续时间缩减到4~6周,因为这是支架血栓形成风险最高的时期,尤其是ACS患者。大量随机对照研究均表明:OAC或非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOAC)联合P2Y12受体抑制剂双联抗栓治疗在降低缺血风险方面不劣于OAC联合DAPT的三联抗栓治疗,同时可显著降低出血风险。而最新的AUGUSTUS和ENTRUST-AF PCI研究均提示,NOAC联合P2Y12受体抑制剂(主要为氯吡格雷)的治疗策略在降低出血风险方面优于维生素K拮抗剂(如华法林)联合DAPT的抗栓策略8-9]。在高缺血/血栓风险[如ACS、重要部位(如左主干)及复杂病变(如慢性完全闭塞病变)进行PCI、氯吡格雷应用下发生过支架内血栓的患者]和低出血风险的患者中,替格瑞洛联合NOAC也是合理的治疗选择。如果选用替格瑞洛则不应同时给予阿司匹林(避免三联治疗),具体策略可参考RE-DUAL PCI研究中的治疗方案(12%患者使用替格瑞洛联合达比加群)10]。2020年ESC心房颤动指南建议,对于伴有ACS并行非复杂PCI的心房颤动患者,若支架血栓风险较低或出血风险高于缺血风险,应在1周内停用阿司匹林并继续接受OAC联合一种P2Y12受体抑制剂治疗最多12个月;若缺血风险超过出血风险,可考虑延长三联抗栓(阿司匹林联合氯吡格雷、OAC),但不应超过1个月。

三、PCI术中抗凝策略新证据

近年有关急性心肌梗死(AMI)患者在PCI围术期采用比伐芦定或肝素抗凝的随机对照研究的结果不一致。2020年10月美国经导管心血管治疗学术会议(TCT)公布了的一项荟萃分析(基于在AMI患者中比较比伐芦定与肝素疗效与安全性的随机对照试验),该研究纳入包括中国BRIGHT研究在内的8项有关比伐芦定在AMI急诊PCI术中使用的大规模临床研究数据,结果表明在接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中,与肝素或低分子肝素相比,比伐芦定术后持续注射(无论低或高剂量)可明显降低患者的心原性死亡率;而PCI后持续高剂量应用比伐芦定(≥1.65 mg·kg-1·h-1,中位数持续时间120 min)可降低再发心肌梗死和支架内血栓风险,其发生率与肝素无差异11]。由韩雅玲牵头的BRIGHT-4研究(NCT注册号:03822975),是一项国内多中心参与的随机对照临床研究,计划入选6 000例患者,是国内外首个比较STEMI直接PCI围术期应用比伐芦定(全部采用术后高剂量延长注射)与普通肝素单药治疗的疗效与安全性,且以全因死亡和主要出血为主要终点的临床研究。上述最新研究结果必将为STEMI患者直接PCI抗凝策略提供更为明确的使用方法及循证证据。


四、缺血与出血风险评估最新标准


在决定DAPT策略前,应充分权衡患者的缺血和出血风险,以利于正确选择治疗策略,使患者获益最大化。在2020年ESC发布的NSTE-ACS指南中,总结了评估PCI患者血栓事件发生风险的因素,其中高血栓风险是指满足下述条件任意1项的复杂冠心病患者(由医生诊断),具体条件包括了7个临床因素[药物治疗的糖尿病、多次心肌梗死、多支冠状动脉病变、多处血管病变、伴随全身性炎症性疾病、早发(<45岁)或快速进展(2年内出现新发病变)冠心病、慢性肾病且估计的肾小球滤过率(eGFR)在15~59 ml·min-1·1.73m-2],以及5个介入手术因素[至少置入3枚支架、至少处理3处病变、支架总长度>60 mm、复杂的血运重建史(置入2枚支架的左主干分叉病变、慢性完全闭塞病变、仅存血管的支架置入)、抗血小板治疗期间发生支架血栓史]。此标准因包括了介入手术因素,故对PCI术后是否延长DAPT疗程的治疗决策有较好的参考价值12]。另外,2019年高出血风险学术研究联合会(ARC-HBR)提出判断PCI后高出血风险的14条主要标准和6条次要标准,符合1条主要标准或至少2条次要标准者即可被定义为高出血风险[相当于1年出血学术研究联合会(BARC)定义3~5型大出血风险>4%或颅内出血风险>1%],可参考此标准选择相应的抗栓降阶治疗策略。


五、结语

2019年以来,心血管领域尤其是PCI抗栓治疗领域蓬勃发展,有关个体化抗栓治疗的高质量大型随机对照研究为国内外相关指南的更新和制定提供了有力的循证医学证据,相关的治疗策略不断推陈出新。但是,现有研究结论的有效性和安全性仍亟需更多高水平的临床研究证据来指导和验证,中国冠心病PCI患者抗栓治疗的临床实践中还需要探索很多的未知,以更好造福接受PCI治疗的中国冠心病患者。

本文刊于:中华心血管病杂志, 2021,49(02) : 108-110

作者:刘海伟 韩雅玲

单位:北部战区总医院心内科







责任编辑:许奉彦
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