中国肿瘤心理治疗指南解读

为患者提供“可及的、最佳的”临床服务

时间:2016-09-01 15:28来源:医师报 作者:唐丽丽

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心理社会肿瘤学是上世纪70年代末建立的一门新兴交叉学科,创始人是美国斯隆凯瑟琳癌症中心的Jimmie C. Holland教授, 该学科主要研究心理社会行为因素在肿瘤的发生、发展及转归中所起的作用,同时研究癌症患者及其家庭因为癌症这种疾病所遭受的心理痛苦及其应对方法和干预措施。

自心理社会肿瘤学在国际范围建立以来,国际上一些发达国家如美国、加拿大、澳大利亚、英国等都相继出台了本国的《肿瘤心理治疗》指南,对学科的发展和临床实践起到了很好的规范化作用。我国需要符合我国临床实际的指南出台,以规范相应的临床实践和学科的发展。因此,我们组织相关专家团队,系统回顾国内外这一领域的研究成果,根据国际最新的肿瘤心理治疗进展和我国的肿瘤心理临床实践经验,经过多次审定修改,反复讨论并广泛征求意见,历时2年的时间,制定出了我国第一版《中国肿瘤心理治疗指南》(简称“指南”),已由人民卫生出版社于2016年6月出版。

制定指南的目的是为肿瘤心理与姑息治疗领域的临床医务工作者,尤其是工作在肿瘤医院或设置肿瘤科的综合医院的精神科医师、临床心理学家和社会工作者、护理人员,还有期望与肿瘤心理学建立联合会诊或多学科合作的肿瘤内科、外科、放疗科等肿瘤相关科室的医护人员,提供一套尽可能规范的诊疗方法,也为制定相关卫生政策人员,甚至是接受治疗的个体提供专业信息的参考。

 基本框架 

所有章节贯穿多学科合作理念

本指南是中国在心理社会肿瘤学领域的第一本治疗指南,临床医务工作者应根据实际情况进行应用。


指南共11章,19万字。前两章主要介绍指南的编写宗旨及方法学指导,包括指南的目标和范畴、目标读者及编写流程等。从第三章到最后,分别从肿瘤带来的心理压力挑战及应对策略、不同阶段肿瘤患者存在的心理社会问题、医患沟通及告知信息、痛苦筛查及转诊、肿瘤相关躯体症状、进展期患者的姑息治疗及临终关怀、肿瘤相关精神症状、肿瘤心理社会干预以及不同癌种心理社会问题及干预措施等几大部分撰写。

第三章到第五章主要针对于肿瘤临床的所有学科的医护人员,让这个领域的专业人员了解到疾病的不同阶段不同类型的患者可能会出现特定的心理社会问题,并认识到这些肿瘤心理社会问题给患者、家属、医护人员带来的问题和挑战,学会如何告知患者及家属坏消息,掌握医患沟通的艺术及医学人文的理念。

所有这几个章节均体现了多学科合作的理念,因为首先看到患者的问题和首先面临挑战的是临床一线的医护人员而不是专科的精神病学家和心理学家,因此应建立多学科合作的理念。

第六章到第十章是指南的重点部分,从如何通过肿瘤临床痛苦筛查发现引起患者痛苦的问题等开始入手,展开来认识常见的患者痛苦问题,包括躯体和心理两个部分的症状引起患者的心理痛苦,再到真正需要精神、心理专业人员完成的心理障碍的诊断和精神药物及心理干预,并针对进展期患者的姑息治疗和临终关怀进行了阐述,详细介绍了进展期患者的症状管理、濒死和濒死干预、居丧悲伤和居丧关怀,并针对不同的症状给予不同等级的推荐意见。通过这样的编写安排,可实现对癌症患者痛苦的认识、筛查、转诊和干预包括对进展期患者的症状管理和人文关怀。

最后一章是指南的各论部分,就一些具体癌症患者的心理社会问题提供一些指导依据。

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6月18日,在中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会(CPOS)学术年会开幕式上,唐丽丽教授(左)和湖南省肿瘤医院党委副书记刘晓红(右)代表CPOS接受人民卫生出版社刘友良主任(中)赠书。

 心理社会筛查及转诊 

加强肿瘤患者的筛查和转诊走专业的心理干预程序

心理社会筛查及转诊是本指南的重要章节之一,没有对癌症患者痛苦的认识、筛查和转诊,就不可能让遭受痛苦的患者得到必要的支持,更不可能走入专业的心理干预程序。


将痛苦筛查纳入到肿瘤治疗相关指南与政府管理规范中

美国国立综合恶性肿瘤网(NCCN)痛苦管理指南将痛苦定义为:是由多种因素影响下的不愉快的情绪体验,包括心理上(认知、行为、情绪)、社会上和(或)灵性层面的不适,可以影响患者有效应对恶性肿瘤、躯体症状、临床治疗。

痛苦症状是一个连续谱系,轻者可表现为正常的悲伤、恐惧,重者可表现为精神障碍,如焦虑、抑郁、惊恐发作、社会孤立感,以及生存和灵性的危机。痛苦的产生对于患者躯体及社会功能、家庭生活以及职业和经济造成严重负面影响。另外,严重痛苦或达到精神障碍诊断标准可严重影响患者应对疾病,降低患者对临床治疗的依从性,从而影响患者最终的健康结局。

目前,多个国家已经将痛苦筛查纳入到肿瘤治疗的相关指南与政府管理规范中,如英国国家卫生与临床优化研究所(NIHCE)将痛苦筛查纳入医疗机构诊疗规范中,作为评估医疗机构是否合格的重要标准,其关键推荐点9明确指出:为恶性肿瘤患者提供照顾的人,包括行政人员和医疗服务人员,都应该保证所有的恶性肿瘤患者在病程中的关键时刻能够接受系统的心理评估,并且能够获得合理的心理支持。

NCCN痛苦管理指南强调,痛苦筛查在患者首次就诊时就应该完成,并且间隔一定时间后要及时重新筛查,尤其当疾病状况发生变化时应该再次评估痛苦(如疾病复发、进展或者出现治疗相关的反应时)。美国医学研究所(IOM)出版的《Cancer Care for the Whole Patient: Meeting Psychosocial Health Needs》一书建议关注肿瘤患者精神心理需求,对痛苦进行常规筛查、转诊和治疗。美国外科医生协会肿瘤委员会自2015年起,将痛苦筛查作为考核肿瘤中心的一项指标,其肿瘤治疗规范中指出,所有肿瘤患者在疾病的关键时间点就诊时至少应接受一次痛苦筛查。加拿大安大略省的姑息治疗整合项目(PPCIP)将综合痛苦评估纳入其中,建议患者门诊进行症状和心理痛苦筛查,筛查同时给予积极应答并转诊和治疗。

如何将筛查纳入到我国的肿瘤临床诊疗路径中应该是读该指南时需要认真思考的问题。

筛查工具的选择需结合本国实际情况

很多重要的研究报道了关于痛苦筛查工具的使用情况,目前筛查工具分为三大类:(1)症状筛查;(2)心理社会问题筛查;(3)痛苦来源筛查。

IOM建议痛苦筛查工具应该能够综合识别引起痛苦的各种问题和担忧。所选筛查工具应该有效、稳定,并且对于临床工作人员来说简便易行,可以通过临界值来判断患者是否存在痛苦;能够同时评估患者是否存在躯体症状、情绪负担、社会问题等,且能评估患者上述症状的严重程度,这样能够动员其他专业的人员有效地对患者的痛苦状况作出应答,包括将痛苦且有心理社会支持需求的患者转诊给专业的心理治疗师、精神科医生、社工等。

一些国家或地区已经建立起一整套适合其临床情况的筛查体系,并通过众多研究加以验证,指南的第六章已给予大篇幅的描述和筛查工具的展示和解读。但指南并未能就我国的具体情况适合怎样的筛查工具和筛查方法进行阐述,因为我国在该领域需要做的研究和工作其实还有很多,为了能够总结出真正适合我国肿瘤临床的筛查工具和方法,一些肿瘤科医护人员已经开始摸索前行。

多学科合作和转诊是筛查的真正意义所在

患者向精神心理服务转诊的主要方式为医护人员建议转诊和患者自行转诊。在许多发达国家和地区,他们的治疗团队往往包括精神科医生、临床心理师、社会工作者。

大多数医院的肿瘤科设置了具有丰富专业知识和经验的社工,能够为患者提供咨询服务,同时也有越来越多的肿瘤中心开始聘请专业的心理治疗师,使患者能够便捷地接受到适当的干预,而精神科医生则可以为肿瘤患者在其诊治过程中出现的精神症状提供及时的治疗。

在心理社会服务体系尚未建立时,心理社会肿瘤学工作者要积极参与到肿瘤的多学科团队中。

多学科团队是以患者为中心,在综合各学科意见的基础上,为患者制订出最佳个体化治疗方案的模式。心理社会肿瘤学工作者在多学科团队中可以承担的任务主要包括帮助控制躯体和精神症状,提供心理治疗改善心理社会问题,解决患者的灵性问题,加强医患沟通,居丧支持等。在多学科团队中提供心理社会服务的意见也有助于改变只关注于躯体症状的临床医生的观念。

我们推荐肿瘤科临床医生在初诊时对患者进行心理痛苦筛查和心理支持需求评估,为存在中重度心理痛苦和(或)强烈心理支持需求的高危患者提供转诊,接受由精神科医生和心理治疗师专业的精神治疗或心理干预,对存在轻度心理痛苦和(或)心理支持需求较弱的患者,可由护士、社会工作者等为其提供情感支持(强烈推荐,中等质量证据)。

我们建议肿瘤临床医护人员接受专业培训,以更好的识别患者在诊疗过程中的情绪线索,为患者提供及时有效的转诊(强烈推荐,高等质量证据)。

我们建议由接受过精神心理培训的护士为有心理支持需求的患者提供简单的基础心理干预,为存在持续性心理痛苦和复杂性心理支持需求的患者提供精神心理转诊(弱推荐,低质量证据)。

 躯体症状与心理症状 

躯体症状与心理症状均可能成为患者痛苦的原因

恶性肿瘤患者在疾病过程中会经历一系列复杂的躯体症状。这些症状种类繁多,表现多样,病因复杂,不断发展,不断演变,形成一个动态的过程,并以简单或复杂的形式表现出来,这些症状的程度及持续时间对患者生活质量影响很大。


躯体症状与心理症状常相伴并存

恶性肿瘤患者的症状如疼痛、呼吸困难、厌食、恶病质、恶心及呕吐、便秘、恶性肠梗阻、疲劳、睡眠障碍、焦虑、抑郁、谵妄等经常相伴并存,临床上很多患者因为躯体症状就诊,然而其中仅有不到1/3的患者可以找到明确的躯体病因,不足1/3的患者是心理疾病,这些多为以躯体不适为突出症状的神经症,其余1/3的患者是与心理因素密切相关的躯体疾病。

因此,针对肿瘤患者的躯体症状,我们在关注症状病因诊治的同时,更要关注症状本身,并在情绪、心理方面给予高度重视。心理症状可能由躯体症状引起,躯体症状也可能由于心理症状的存在而加重。

美国医政局中心的症状评估专家确定了显著影响肿瘤患者生活质量的12个核心症状,包括厌食、焦虑、便秘、抑郁、腹泻、呼吸困难、疲劳、失眠、恶心、疼痛、神经病变、呕吐。

无论肿瘤处于肿瘤治疗的早期或晚期,对症状的管理已经充分体现了心理社会肿瘤学和姑息治疗在肿瘤治疗中的重要作用,是肿瘤治疗中不可忽视的一部分。指南中尤其用一章的篇幅来指导进展期患者的症状管理。

症状管理需要专科处理精神和心理医师不可或缺

恶性肿瘤患者治疗过程中普遍存在的多种躯体症状,治疗状况不容乐观,有相当一部分患者未能得到及时、有效的治疗。

虽然,多数肿瘤患者经过前期多疗程抗肿瘤治疗会产生倦怠和厌倦心理,加之肿瘤进展导致的体力下降难以承受继续抗肿瘤治疗,但也有部分患者由于对疾病预后的错误估计,对治疗抱有不切实际的期望,会做出偏离自己本意的选择,而不重视症状管理对生活质量的严重影响和对生命本身的真正意义。

此外,症状管理不佳,不仅影响患者的生活质量,还会造成不必要的急诊和住院以及抗肿瘤治疗的中断。多项研究显示,对于肿瘤患者的症状仍未得到充分的重视,需要临床医生给予足够的关注。

因此,针对不同肿瘤患者的症状管理,需要受过专业培训的姑息治疗专家和心理精神科专家的共同参与。

尽管指南列出相当多的证据,意在指导对肿瘤患者如何进行躯体和心理症状的管理,但因为目前精神心理和姑息治疗专业人员的不足,精神心理症状及躯体症状的管理还是不尽人意。在肿瘤心理治疗层面,如何规范躯体症状的多维度分析、评估、药物治疗,并将情绪、心理方面的评估、治疗整合到常规症状治疗中仍有许多的未知领域,需要更多的临床研究加以证实。

总结

虽然指南的制定,完全是依据该领域目前国际、国内最新的科研证据,但指南并非是必须严格遵守的临床诊疗规范,在对癌症患者实施诊疗的过程中,治疗者应该充分考虑到患者的个体差异和疾病及其症状的复杂多变性,不断积累临床实践的经验,并参考不断更新的科学研究的最新进展,为癌症患者提供“可获得的、最佳的”临床服务。




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