十年一剑 打造中国循证依据下的社区获得性肺炎诊治新指南

时间:2016-08-25 16:42来源:医师报 作者:黄怡 曹彬 瞿介明

为体现近十年来社区获得性肺炎(CAP)诊治领域的最新研究成果,更好地指导今后我国CAP临床诊治工作,中华医学会呼吸病学分会感染学组全体专家用了将近一年的时间,对中华医学会呼吸病学分会颁布的我国第一部《社区获得性肺炎(CAP)诊断和治疗指南》(2006年版)进行了修订。新版指南已在《中华结核和呼吸杂志》第39卷第4期刊登,并于4月30日开始启动全国范围内的解读推广活动。回眸过去一年,为了指南的修订工作,来自全国的呼吸感染专家学者们不辞辛劳,竭尽全力的工作场景历历在目。 

精心设计  科学筹备

为制定高质量的指南,学组专家在讨论指南修订形式时决定增加指南推荐的证据等级,为此专门邀请了方法学专家参与,于2015年3月4日(第三次工作会议)对指南修订专家及其辅助团队进行循证医学方法学培训。为节约成本,培训利用现代化通讯设备,采用网络视频会议形式,由流行病学专家广州呼吸病研究所江梅博士授课。首次培训后,对CAP指南修订中的实际问题进行实战训练,以巩固培训成果,增加团队的实践能力。

北京协和医院田欣伦教授团队对糖皮质激素与CAP病死率的关系进行Meta分析,共检索到RCT研究13篇,据Meta分析结果,结合临床研究数据提出推荐:糖皮质激素用于CAP的治疗仍有争议,高炎症反应CAP与预后不良相关,糖皮质激素可调控炎症反应,对存在高炎症反应者(CRP>150 mg/L),建议用于重症CAP(合并感染性休克),治疗时应使用低剂量(<1 mg·kg-1·d-1)。

3月22日,第二次网络视频培训会议(第四次工作会议)上,江梅博士对田教授团队所采用的循证医学方法学进行了点评,进一步强化了培训效果。短短一个月连续举办了两次方法学网络视频培训会,学组组长瞿介明教授亲自主持并全程参与互动,全国共37个点上线,在线培训累计300余人次,为指南更新作了充分的预热和案头准备。

中华医学会呼吸病学分会感染学组全体成员多次讨论并确定指南需要更新的科学问题,明确了修订工作的人员分工和职责,决定由核心成员带领8个小组以统一标准查阅国内外文献、评价证据等级。为避免偏移,在文献数据检索等环节由无利益冲突的第三方团队协助工作。完成初稿后又多方征询相关领域专家意见,所有推荐等级由指南全体编写成员投票决定(2015年9月3日,贵阳第十一次工作会议)。

新指南修订前明确需更新的科学问题并采用循证医学方法,明确分工团队协作,精心的设计和科学的筹备是确保新版指南客观公正的根本保证。

团队智慧  无私奉献

本次指南修订是在2014年第九届中华医学会呼吸病学分会感染学组换届选举之后启动的一项重要工作,学组专家们来自全国各地,百忙中抽空于2014年12月27日在上海召开了 CAP指南修订全体会议(第一次工作会议),该会议也是CAP指南修订工作的务虚会及启动会。

2015年2月14日在农历除夕前,感染学组全体成员再次聚首上海(第二次工作会议),决定在新版指南中增加推荐的证据等级,并在着手修订前进行方法学培训。指南修订工作由瞿介明教授总负责,曹彬教授总执笔,并成立核心编写团队,每个部分有专家撰写小组和辅助团队,引入跨学科如微生物、统计、流行病学、药学专家。我国呼吸感染资深专家刘又宁教授、何礼贤教授担当顾问。

经过两次方法学培训和文献阅读的充分准备,在2015年3月29日上海召开的 CAP指南修订全体会议(第五次工作会议)上,学组专家们集思广益、畅所欲言,学组成员间的头脑风暴充分凝聚了团队的智慧。

此次会议就指南修订的总体框架及关键问题达成了共识:新版指南以2006年版CAP指南为修订蓝本,分为8个部分叙述;强调接地气、实用性,以便更好地指导基层的临床实践,体现方便临床一线医生决策;指南内容重点围绕细菌性和非典型病原体肺炎展开,对我国成人CAP致病原特征及耐药情况进行了详细阐述,特别强调了我国CAP患者中,主要致病原肺炎链球菌和肺炎支原体对大环内酯的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点;抗菌药物治疗方案要兼顾耐药性、药物供给等的地区差异;适度增加近年来我国挑战较多的病毒性肺炎等内容;循证医学依据主要以我国自主研究的成果为主;在治疗方面,特别是具有争议的激素使用、预防和某些诊断方面需应用循证医学的依据和方法。

在此共识的基础上,指南修订核心组专家分别将自己负责的部分内容撰写成稿,为协调分工合作、统一写作风格,总执笔曹彬教授不厌其烦地与各部分负责人反复沟通、六易其稿。

2015年“五一劳动节”后的第一个周末,CAP指南修订核心组成员相约北京首都国际机场,召开了第六次工作会议。专家们夜以继日地开展封闭式集中写作,形成了新版指南的雏形,在夜深人静的机场宾馆大厅里留下了专家们疲惫而又兴奋的身影。解放军总医院呼吸科佘丹阳教授当时正外派在海南分院工作,周末从天涯海角飞回北京,顾不上回家和妻女团聚,就在机场宾馆通宵达旦地连续工作两天后又匆匆赶回了海南。

中华医学会呼吸病分会感染学组全体专家的集体智慧和无私奉献是指南修订得以顺利完成的关键所在。

集思广益  真知灼见

在确定采用循证医学方法修订指南伊始,学组专门邀请了中华医学会重症医学分会广州医科大学第一医院的黎毅敏教授分享了兄弟学会制定指南的经验(第二次工作会议)。指南初稿完成后,学组又分别于2015年6月27日(第七次工作会议)和7月25日(第九次工作会议)分别邀请到美国感染病学会成人CAP指南(2007年)联合主席 Lionel A. Mandell教授和欧洲临床微生物和感染病学会主席Murat Akova教授来上海讲学,指南修订核心组专家与欧美学者就指南修订的一些相关问题展开广泛而深入的探讨。欧美专家充分肯定了我国学者近年来在CAP相关领域取得的研究成果以及指南修订的必要性和科学性,就疾病严重度分层、病原学检测手段及其意义、经验性抗菌药物推荐等有争议的问题提供了建设性意见,并提议将新版指南翻译成英文稿发表,便于国际间的学术交流。

2015年7月4日,在湖南长沙举办的第十一届全国呼吸系统感染学术会议期间,全体学组成员对指南初稿再次展开了热烈的讨论(第八次工作会议),就CAP经验性抗菌药物推荐如何合理利用中国的流调数据,制定适合我国国情、更贴近中国病原学特点的推荐意见达成共识,形成修订稿第四稿。随即又于7月26日在上海召开了学组外专家意见征询会(第十次工作会议),广泛征询国内临床药理学、临床微生物学、感染病学、重症医学和急诊医学专家的意见,专家们从各自专业角度出发各抒己见,毫无保留地对新指南提出了意见和建议。

虚怀若谷、集思广益,国内外相关领域顶层专家的真知灼见是指南修订得以完善的有力保障。

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十年一剑  更新呈现

2006年中华医学会呼吸病学分会制定出版了我国首部《社区获得性肺炎(CAP)诊断和治疗指南》。在过去的十年中,我国呼吸感染领域的研究取得了卓越的成果,在世界上首次分离鉴定报告了H7N9病毒性肺炎。新的突发呼吸道传染病陆续出现,CAP重要病原菌耐药谱出现了新变化,CAP临床和病原学诊断面临新挑战,抗感染药物治疗和疫苗预防积累了新证据。为更好地指导我国CAP临床诊治实践,特别是提高基层医生对CAP规范化诊治工作的能力,要求修订2006年版指南的呼声越来越高。

中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰院士十分重视CAP诊治指南的更新工作,并全程关注修订进度。在以瞿介明教授为首的感染学组全体专家共同努力下,新版指南终于在2015年9月6日第十六届全国呼吸病学术会议期间得以公开发布。随后主笔曹彬教授又与《中华结核和呼吸杂志》编辑部李文慧主任一起对指南文稿逐字逐句地精雕细琢并即将正式出版。为使新指南更适合我国国情,在修订过程中大量引用了我国成人CAP病原学研究的最新成果,如CARTIPs研究(中国成人社区获得性呼吸道感染主要致病菌耐药性的多中心研究)作为我国唯一一项连续的、多中心的、针对成人社区呼吸道感染病原体的耐药性监测,具有代表性,对指导临床合理用药也更具实际参考意义,为指南的制定提供了重要医学循证依据。在336篇参考文献中,中国作者论文占了23%(77篇)。

与2006年版指南相比,新版指南明确了CAP的诊治思路,六步诊疗法使CAP的诊治更加规范化,强调了经验性用药应有效区分社区感染及医院感染,避免CAP的过度治疗;建议根据临床特征进行病原学分类;病情严重度评价明确采用CURB-65评分;病原体检测部分删除了标本留取的SOP,用表格形式表达更加简明扼要;抗菌药物经验性治疗推荐表格根据年龄、基础疾病分层和药物特点给出推荐,对收住ICU的患者也同样进行分层,特殊注意事项例如抗病毒治疗等,以备注形式给出解释;体现整体治疗意识,单列辅助治疗并给予证据等级推荐,体现重症肺炎的治疗特色,并简化重症CAP标准,避免将重症CAP等同于耐药菌肺炎的诊治误区;明确初始治疗失败的定义并绘制诊治流程图,强调初始治疗后48~72h进行病情评估;新加了特殊类型CAP(包括老年CAP、吸入性肺炎、军团菌肺炎等)并重点提出疫苗预防的概念。

十年一瞬间,我国呼吸感染学术界的研究结果为指南的修订提供了具有中国特色的循证医学依据,CAP诊治指南的更新是一个浩大的工程,也是一个动态的过程。凝聚着专家们智慧和心血的新版指南已正式公布,全国范围内的解读推广活动也已陆续启动。希望新指南能在临床落地生根,真正起到引领中国CAP的临床和科研工作的目的,提升我国临床医生规范化诊治CAP的能力。


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↑ 2014.12.27 上海  CAP指南修订第一次全体会议

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2015.3.04 CAP指南修订第三次工作会议暨第一次网络视频培训

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2015.03.22 CAP指南修订第四次工作会议暨第二次网络视频培训。

两次GRADE方法学网络视频培训会,全国共有37个点上线,为指南更新作了充分的预热和案头准备

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2015.03.29 上海 CAP指南修订第五次全体会议,讨论总体框架和更新内容

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2015.05.09 北京 CAP指南修订第六次工作会议,进行封闭写作

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2015.6.27 上海 CAP指南修订第七次工作会议,与北美CAP指南执笔Mandell教授交流

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2015.7.4 长沙 CAP指南修订第八次全体会议,修订稿第四稿讨论

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2015.07.25 上海 CAP指南修订第九次会议,欧州临床微生物和感染病学会主席Murat Akova参与座谈

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2015.07.26 上海 CAP指南修订第十次会议,征询学组外专家意见


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