《中国脑卒中防治报告2018》解读

时间:2018-11-13 09:01来源:医师报 作者:王陇德 巢宝华

脑卒中是一种急性脑血管疾病,包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中,是我国成年人群致死、致残的首位病因,具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点。《2018中国卫生健康统计提要》数据显示,2017年我国居民因脑血管病死亡的比例在农村人群为23.18%、城市人群为20.52%,这意味着每5位死亡者中就至少有1人死于脑卒中,且脑卒中后存活者中70%留有不同程度的残疾,给家庭及社会造成沉重的负担。

为进一步总结和分析我国脑血管病防治现状,研究和探索我国脑血管病防治策略,倡导全社会关心和支持脑血管病防治工作。由国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会组织,王陇德院士等主编,相关卫生行政部门及业内50余位专家学者参与编写了《中国脑卒中防治报告(2018)》。《报告》分别从我国脑卒中概况、危险因素的流行和控制情况、脑卒中的临床防治进展、脑卒中相关科研进展、卒中防治体系建设、卒中中心建设、脑卒中高危人群筛查及干预项目进展等多个方面对我国的脑卒中防治情况进行了全面归纳和总结,对开展脑卒中防治工作具有重要指导意义,为当前的医疗卫生决策、疾病防控和临床诊疗工作提供了有力帮助。

过去30年里,我国脑卒中发病率持续增长,随着社会老龄化和城市化进程的不断加快,居民不健康生活方式流行,脑卒中危险因素普遍暴露,脑卒中发病率急剧攀升,我国脑卒中的疾病负担有爆发式增长的态势,并呈现出低收入群体中快速增长、性别和地域差异明显以及年轻化趋势。中国国家卒中筛查数据显示,我国40~74岁人群首次脑卒中标化发病率由2002年的189/10万上升到2013年的379/10万,平均每年增长8.3%。根据中国疾控中心完成的流行病学抽样调查,2013年我国居民脑卒中发病率为345.1/10万,年龄标准化发病率为246.8/10万。全球疾病负担(GBD)数据显示,2016年我国缺血性脑卒中发病率为276.75/10万、出血性脑卒中发病率为126.34/10万(图1)。根据“脑卒中高危人群筛查和干预项目”数据,40岁及以上人群的脑卒中标化患病率由2012年的1.89%上升至2016年的2.19%,由此推算我国40岁及以上人群脑卒中现患人数达1242万。根据《中国卫生和计划生育统计年鉴》和《2018中国卫生健康统计提要》,2017年,我国城市居民脑卒中死亡率为126.48/10万,农村脑卒中死亡率为157.00/10万(图2),据此测算,全国每年死于脑卒中的患者达196万。

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1  20052016年中国脑卒中发病率

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2  国家卫生和计划生育统计年鉴报告脑卒中死亡率

由于经济社会的发展、人口老龄化程度的加重、疾病模式的转变,以及医疗新技术的广泛应用,导致患者对高级别医疗机构需求的增加,这发展变化情况促使了我国脑出血与脑梗死的出院人数及人均医药费用均呈增长态势,尤其是脑梗死住院患者人数呈爆发式增长。到2016年,我国脑出血、脑梗死患者的出院总人数约360万余人,相比2010年分别增长48.6%、147.0%(图3;住院人均费用分别为17 787.0、9387.0元,相比2010年分别增长61.4%、31.4%(图4

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图3  中国2005~2016年脑出血与脑梗死出院患者人数

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    图4  中国2005~2016年脑出血与脑梗死出院患者人均医药费

《防治报告》指出,高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、吸烟、饮酒、饮食、肥胖、缺乏运动、心理因素等脑卒中危险因素流行和控制情况仍十分严峻。2012~2015年,我国“十二五”高血压抽样调查结果显示18岁以上居民高血压患病率为23.2%(图5),据此估计,我国高血压患病人数约为2.45亿;而18岁及以上居民高血压知晓率、治疗率和患病人群控制率分别为46.9%、40.7%和15.3%(图6)。国际糖尿病联盟数据显示,2017年我国糖尿病患病人数高达1.14亿,且患病率仍呈上升趋势;而糖尿病的知晓率、治疗率、治疗人群控制率分别为36.5%、32.2%、49.2%。

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5  中国1958~1959年、1979~1980年、1991年、2002年、2009~2010年、2012年、2013~2014年、20122015年高血压患病率对比

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6 中国2002年、2004年、2009~2010年、2013~2014年、20122015年高血压知晓率、治疗率与控制率对比

面对严峻的脑卒中防控形势,过去几年间我国在脑卒中基础及临床科研领域,国家继续对相关重大项目给予支持,成果显著。根据《防治报告》数据显示,2013~2017年,国家自然科学基金医学科学部面上项目共支持275项脑血管相关疾病的基础研究,总经费达1.6亿元(图7);2016~2017年“重大慢性非传染性疾病防控研究”重点专项中脑血管相关领域新立项18个,相关经费1.93亿元。2017年在脑卒中临床防治方面,我国学者分别从脑卒中的基础研究、临床救治、康复、辅助诊断技术以及医疗质量控制研究等方面取得丰硕成果,相关学术论文在国内外权威期刊发表。2017年7月至2018年6月,我国科学家发表的脑血管病基础和临床研究领域SCI论文分别约为1120和1985篇(图8,9)。

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7  近5年国家自然科学基金医学科学部面上项目脑血管结构、功能异常及相关疾病的支持项目数和经费总数

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8  我国科学家近年被Medline收录脑血管病基础研究论文数量比较

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9  我国科学家近年被Medline收录脑血管病临床研究论文数量比较

在国家卫生健康委的领导下,脑卒中防治工程委员会(以下简称“脑防委”)、各级卫生健康、疾控部门及各级医疗机构的共同努力下,我国的脑卒中防治工程不断向前推进,脑卒中防治体系逐步完善,防治水平不断提高。

1.2011-2017年间,全国31个省、区、市及新疆生产建设兵团卫生健康行政部门建立了由主管委领导负责,疾控、医政、基层等相关职能处室负责人共同参加的省级脑卒中防治工作领导小组,由318家基地医院、1 000余家县级协作医院和3000余家基层医疗机构组成的国家一级脑卒中防治网络基本架构完成。

2. 两级四层的卒中中心体系逐步完善。截至2017年底,已完成156家高级卒中中心,86家高级卒中中心(建设)单位的认证工作(图10)。2018年3月,脑防委联合省级卫生行政部门又启动了卒中防治中心的申报认证平台。国家示范高级卒中中心和示范卒中防治中心的遴选认证工作也在稳步推进。

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     图10  高级卒中中心全国分布图

3.基地医院规范建设逐步推进,“脑卒中高危人群筛查及干预项目”有力推动了我国的脑卒中防治工作。

1)“中风筛查与预防门诊”数量不断增多。卒中筛查门诊由2016年的216家增加到2017年257家,增长19%,筛查门诊就诊总人数由240万人次增长到270万人次,增长12.5%。(图11)

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11  2010~2017年全国各基地医院开设“脑卒中预防/筛查门诊”与“卒中随访门诊”的医院数量

2)脑卒中急诊绿色通道流程不断优化。2017年,开设卒中急诊绿色通道的基地医院由2016年的224家增加到245家(图12)。通过绿色通道获益总人数由2016年的25.7万人次增长到2017年的30.4万人次。全国百家高级卒中中心近期直报数据显示DNT中位数显示已缩短至50分钟以内,比2014年平均缩短18.23分钟(图13)。

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12 2010-2017年全国各基地医院开设急诊绿色通道的医院数量

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    图13  2017年至2018年上半年百家高级卒中中心单纯静脉溶栓DNT中位数情况

3)脑卒中诊疗适宜技术能力不断加强。脑卒中防治工程大力推进卒中急性期多学科合作并取得积极进展。2017年,全国范围内,具备全天候溶栓能力的基地医院由2016年的223家增长到245家(图14根据200家基地医院数据统计显示,静脉溶栓由2016年的19064例增长到2017年的21268(图15,增长11%。2017年,开展颈动脉内膜剥脱术CEA的基地医院由2016年的148家增长到167家CEA开展例数由2016年的3256例增长到2017年的3768例,增长15.7%(图16。工程自开展以来,已为15292名颈动脉严重狭窄患者实施了手术,为他们解除由此引发卒中的风险。

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14 2010~2017年具备全天候溶栓能力的基地医院数量

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15  2010~2017年全国基地医院开展静脉溶栓数量

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16 2010~2017年全国基地医院实施CEA数量

4)2017年项目开展的脑卒中高危人群综合干预工作,对645 621例高危脑卒中患者进行了随访干预,共覆盖了全国30个省市自治区、175家基地医院、327个干预项目点。

4.积极开展交流培训,加强卒中防治人才队伍建设。

脑卒中防治工程高度重视卒中防治技术培训工作,通过举办学术交流活动,推广适宜技术和指导规范,加强卒中防治人才的培养,推动医疗技术水平“同质化”。2017年,举办了40余场中国卒中沙龙,培训了6000余名医务人员。颈动脉内膜剥脱技术等五个“脑卒中防治工程专家巡讲团”在全国开展适宜技术巡讲20余场,培训医务人员4000余人。截至今年4月,脑防委已经成功举办两届卒中健康管理师培训班,累计培训学员130余名,为实施卒中“防、治、管、康”全周期工作模式提供了人才支持(图17)。

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17  首届卒中健康管理师结业合影

5. 发挥专家优势和筛查数据资源,编写出版《脑卒中防治系列丛书》和《中国脑卒中防治指导规范》等教材(图18)。

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18  脑卒中防治系列培训教材及系列指导规范

6.依托项目数据资源,推动技术成果转移转化。依托项目数据资源,积极开展脑卒中防治科研工作。一是不断优化筛查和干预项目设计,提升“百万人群筛查干预队列”数据的科研内涵和质量。依托项目开展了多项研究,部分成果已在《JAHA》等国际著名医学期刊上发表。二是围绕脑卒中防治关键技术和关键环节,支持大规模的临床循证评价研究以及基础和临床紧密结合的转化性研究。2017年,包括“中国发病4.5小时内缺血性卒中的静脉溶栓登记研究”在内的7项临床科研课题陆续在全国200余家医院启动实施。

7.积极推进信息化建设,全面提升管理和服务水平。脑防委不断优化数据库和信息化技术平台,提升工作效能。一是完善项目管理平台,优化项目管理和质控功能,实现了项目全流程的在线管理。二是搭建科研平台,完成了多中心临床注册研究系统的开发。三是以大数据应用为创新点,提升服务能力,实现了700多万脑卒中高危筛查和干预档案数据深度共享。四是开展医院数据对接,实现数据抓取。

8.大力开展多种形式的健康教育,全民健康教育覆盖面不断扩大。工程通过多种形式的健康教育,积极开展健康宣教工作。一是在全社会推动心脑血管病的科普和;举行义诊8029场、受益116万余人;举行健康讲座4977场,听众达77万余人(图19)。二是开展“世界卒中日”宣传周义诊活动和“中国防治中风宣传月”活动(图20)。200余家医院深入基层,通过多种形式向公众传达了有益的提示与建议。三是组织心脑健康中国行等大型义诊公益活动。2017年,脑防委共组织300余位专家赴山东等地开展义诊活动,取得了良好社会反响。

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19  基地医院开展脑卒中义诊、宣教活动

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     图20 世界卒中日全国宣传周启动仪式

9.多方联动,医疗机构形成合力打造区域急救地图。脑卒中救治有严格的时间窗。因此,组织及时、高效的急救网络,并能让民众了解救治医院,是显著提高救治疗效的一项重要工作。2017年6月,脑防委成立了“国家卒中急救地图工作委员会”。制定了卒中急救地图相关管理办法及质控标准,启动了以120急救系统为先导,以基地医院和各级卒中中心为主体的区域脑卒中急救工作网络体系建设工作,打造“1小时黄金救治圈”。目前,北京市、苏州市、沈阳市、深圳市等50余个地市在当地卫生行政部门领导下完成并发布了卒中急救地图,区域内医疗机构形成合力共同提高卒中救治效益,取得了阶段性成效。

在我国脑卒中防治事业取得巨大成就的同时,我们也需清醒的认识到,我国卒中防治工作仍存在着明显的医疗资源分布不合理、不均衡,防治能力参差不齐,健康素养差别显著等许多“不同质”问题。

1.管理层面“不同质”。

地方卫生行政部门、医院领导重视程度不同导致不同质。一是部分卫生行政部门缺乏统筹规划,医政和疾控、基地医院和基层医疗卫生单位没有形成合力。二是少数地区卫生行政部门没有尽到领导责任,把工作交由医院或个别专家组织实施,严重影响了工作进度与质量。三是部分医院领导对实施民众急需的防治措施的重要性认识不足,导致防治效果不佳。需要各地区尽快成立由卫生计生委主管负责人牵头的脑卒中防治工作委员会,明确职责和工作分工,切实担负起领导责任。医政部门负责基地医院和卒中中心建设工作。疾控部门负责脑卒中防控体系建设,统筹管理筛查和干预项目等各项工作。各方密切合作,严格按照《综合防治工作方案》要求履行好各自职责。 

2.技术层面“不同质”。

脑血管病防治知识知晓率和健康意识水平不同导致不同质。部分地区,尤其是农村地区脑血管病防治知识知晓率和危险因素控制率低,导致脑血管病等慢性病高发,给家庭造成了沉重负担,导致大量患者因病致贫、因病返贫。因此,各地应坚持贯彻大卫生、大健康理念,强化健康教育和健康促进,加强对基层医务人员和人群的健康宣教,落实“提高素养,宣教先行”策略。

3.意识层面“不同质”。

不同区域医疗技术力量分布不合理导致不同质。一是掌握必要防治知识与技术的医生多集中在城市和大型医疗机构,农村和基层缺乏人力资源;二是缺乏鼓励大医院医生支援基层的激励政策与机制;三是适宜技术培训推广工作不力,大量的基层医务人员防治能力不足。

为进一步贯彻落实《脑卒中综合防治工作方案》和《医院卒中中心建设与指导意见(试行)》以及卫生健康委办公厅近期下发的《关于进一步加强脑卒中诊疗管理相关工作的通知》精神,进一步优化脑卒中防治策略,提升脑卒中防治工作质量,全方位、全周期保障人民健康。《防治报告》指出,2019年国家卫生健康委脑卒中防治工程将从如下方面进一步加强我国的脑卒中防治工作:

1.实施“百万减残工程”;2.倡议各省级卫生健康行政部门发起“卒中防治行动”;3.完善卒中中心建设体系,推动卒中专病分级诊疗;4.全面推进卒中急救地图建设工作;5.推动“卒中健康管理师项目”落地实施;6.贯彻落实规范指导临床“三年行动纲领”;7.进一步强化脑卒中防治工作的科研内涵。

面对当前我国依然严峻的脑卒中防控形势,面对新形势、新任务、新要求,要实现《“健康中国2030”规划纲要》既定目标,仍需我们众志成城,不断进取,开拓创新,持续深入推进脑卒中防治工作更高质量、更高水平、更加全面的发展,为“健康中国”战略的顺利实施不断努力奋斗。 


责任编辑:许奉彦
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