全程管理 让艾滋病患者在有效治疗下长期、有质量生存

2018版中国艾滋病诊疗指南更新要点

时间:2018-12-23 15:04来源:医师报 作者:裘佳

北京协和医院感染科  吕玮

 

中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组和中国疾病预防与控制中心于2018年10月,共同发布了中国艾滋病诊疗指南2018版,并于世界艾滋病日2018年12月1日发表于《中华内科杂志》。

本指南距上一版2015年进行了多方面的知识更新,包括流行病学、病原学、抗病毒治疗、机会性感染、HIV母婴阻断、暴露后预防等,更增加了HIV全程管理这一全新的HIV/AIDS诊治管理新理念。此指南发布代表着中国抗艾事业的新里程碑,为全国艾滋病工作者提供了新的工作标准和指引。

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---指南更新要点---

 

及早发现  重视核酸检测

诊断抗体确证试验无HIV特异性条带产生,报告HIV- 1/2抗体阴性;出现条带但不满足诊断条件的报告不确定,可进行核酸检测或2~4周后随访,根据核酸检测或随访结果进行判断。HIV感染补充试验,用于急性期/窗口期诊断、晚期病人诊断、HIV感染诊断和<18月龄的婴幼儿HIV感染诊断。

 

强调抗病毒时机  “发现即治疗”

2018版指南明确指出抗病毒治疗时机和国际接轨,要“发现即治疗”。不再强调对无症状感染者的CD4+T淋巴细胞<500个/μl时才启动治疗。具体提出:一旦确诊HIV感染,无论CD4+T淋巴细胞水平高低,均建议立即开始抗病毒治疗。出现下列情况者需加快启动治疗:妊娠、诊断为艾滋病、急性机会性感染、CD4+T淋巴细胞<200个/μl、HIV相关肾脏疾病、急性期感染、合并活动性HBV或HCV感染。

抗病毒的治疗离不开医患配合,建议在开始ART前,一定要取得患者的配合和同意,教育好患者服药的依从性;如患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期,应参考前述机会性感染控制病情稳定后开始治疗。

此项更新完全与国际接轨,对HIV感染者“早发现、早治疗”可最大程度的降低病死率和传播。

 

推荐适宜国情方案  增加进口药物选择

2018版指南的抗病毒治疗目标与2015版相比,进一步强调抑制艾滋病病毒(HIV)的重要性,要“最大程度地”抑制病毒复制,使病毒载量降低至检测下限并减少病毒变异,重建或者改善免疫功能。

2018版指南治疗方案根据国情,推荐初治患者推荐方案为2种NRTI类骨干药物联合第三类药物治疗联合治疗。2种核苷类骨干药物组合中,较2015年增加了TAF+FTC,并且中增加了基于整合酶抑制剂方案、含有3种药物的单片制剂方案艾考恩丙替(TAF/FTC/EVG/c)和多替阿巴拉米(ABC/3TC/DTG)。此两种药物已在国际指南中作为首选。替代方案的核苷类骨干药物不变,第三个药物增加了蛋白酶抑制剂(PI)洛匹那韦利托那韦(LPV/r)。

药物名录中首次增加了全球第一个获准上市的长效融合抑制剂,国产首个抗艾新药艾博韦泰,增加了国产化第一个三合一复合药物奈韦拉平齐多拉米双夫定(NVP/AZT/3TC),酌情删减部分淘汰的药物。增加的其他药物有:恩曲他滨/丙酚替诺福韦(FTC/TAF)、达芦那韦/考比司他(DRV/c)、多替拉韦(DTG)、多替阿巴拉米(ABC/3TC/DTG)以及艾考恩丙替(TAF/FTC/EVG/c)。

此外,新版指南根据我国的研究数据,对依非韦伦(EFV)的成人用法用量进行修订,建议对于体重<60 kg患者给予400 mg/d。以减轻药物的毒副作用。

 

细化特殊感染人群的抗病毒治疗

2018版指南对不同人群给予了更为详尽的治疗推荐。如儿童的抗病毒治疗方案中,对>10岁的推荐方案骨干药物由ABC+3TC,改为TDF+3TC,备选方案的核苷类骨干药物相应改为ABC(AZT)+3TC。关于儿童初治失败的处理方案中增加了基于整合酶抑制剂DTG方案。

2018版指南指出:所有感染HIV的孕妇不论其CD4+T淋巴细胞计数多少或临床分期如何,均应终生接受ART。首选方案的核苷类骨干药中去除了AZT,增加了ABC、整合酶抑制剂RAL和DTG以及二代非核苷类药物利匹韦林(RPV)。排除了EFV孕早期使用禁忌。

对于合并结核分枝杆菌感染者联合用药时,2018版推荐一线抗病毒治疗方案不变:AZT(TDF)+3TC(FTC)+EFV,使用利福布汀抗结核治疗时,也可选择含PI的ART方案。增加基于整合酶抑制剂的ART方案作为可选方案,建议正在接受DTG或RAL治疗的HIV/TB合并感染患者,如果合并使用利福平,则需要增加DTG的剂量(50mg,2次/d);使用RAL合并使用利福平的,可考虑增加RAL剂量(800mg,2次/d)或维持原剂量(400mg,2次/d)。”而利福布汀和DTG及RAL合用时,不用调整DTG及RAL剂量。

2018版指南首次增加了肾功能不全患者和妊娠期妇女的治疗方案具体建议:(1)肾功能不全患者:如肌酐清除率<60 ml/min,不能选择TDF或调整TDF剂量;30 ml/min<肌酐清除率<50 ml/min,可考虑选择包含TAF+FTC(3TC)的方案;不能使用TDF(TAF)时,在ART方案的基础上应加用恩替卡韦。(2)妊娠期女性:如HIV/HBV合并感染者为妊娠期女性,建议使用包含TDF+3TC(FTC)在内的用药方案。

此外,2018版指南首次对于HIV感染者接种乙肝疫苗提出了建议:在HBV表面抗原(HBsAg)、表面抗体(抗-HBs)阴性的HIV感染人群,需尽早接种乙肝疫苗。乙肝疫苗注射建议采用0个月、1个月、6个月3次法或0个月、1个月、2个月、6个月4次法。针对单独抗-HBc阳性,建议在注射1剂次乙肝疫苗1个月后复查抗-HBs,如抗-HBs滴度<100IU/ml,则需按4次法接种乙肝疫苗。如在全程疫苗注射后1~2个月,复查抗-HBs仍阴性,须进行相应处理。

对于合并HCV感染者,指南明确指出“HIV/HCV合并感染患者ART的治疗方案可参考单纯HIV感染者”。建议有条件者首选基于整合酶抑制剂的ART方案,在拉替拉韦(RAL)基础上增加了含DTG和EVG/c方案。建议HCV合并感染者均需抗HCV治疗,建议在同时治疗两种病毒时考虑药物的毒副作用累加及代谢相互影响,建议根据丙型肝炎治疗药物更换无药物相互作用的ART方案,可考虑短期更换成INSTI(RAL或DTG或EVG/c)。至于抗HCV治疗方案,2018版推荐使用直接抗病毒药物(DAAs)方案,并注意评估药物之间的相互作用。

 

首次加入了PreP暴露前预防

2018版指南首次加入了PreP暴露前预防(PrEP)的定义,即当面临很高的HIV感染风险时,每天服用药物以降低被感染的几率的措施行为。PrEP可降低高危人群感染HIV的风险。成人中,对于不持续使用安全套,可能感染HIV的高危人群应进行暴露前预防。

 

率先提出艾滋病全病程管理理念

2018版指南国际国内率先提出HIV感染的全程管理,定义是指HIV感染者在确诊后多学科合作团队为其提供的一种全程综合诊治和服务关怀管理模式。具体涵盖诊断和检测、启动个体化治疗评估、长期随访检测、机会性感染治疗、心理评测等。让艾滋病患者在有效的抗病毒治疗下长期、有质量有尊严的活着。

 

指南的主要编写者北京协和医院感染科李太生主任指出,2018版指南融合了国际先进的诊疗理念和中国人自己的数据,具有很强的指导性。2019年将把指南核心要点在全国进行解读,以期能够联合全国的疾控中心和临床专家将艾滋病的防治水平和临床研究水平迈上新台阶,为加强我国艾滋病的防控和诊治作出更大贡献。



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