NCF2021 ④ | 规范又实用 中国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》发布

时间:2021-06-25 21:59来源:医师报 作者:黄晶
“对冠心病治疗来说,无论是以血栓事件为主要临床表现的急性期患者,还是在冠心病发展进展过程中其他各阶段患者,抗血小板治疗都是能够改善预后的非常重要的干预手段。”6月19日,《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》发布会在2021年东北心血管病论坛期间举行,在发布会上,中华医学会心血管病学分会(CSC)主任委员、北部战区总医院韩雅玲院士强调了双联抗血小板治疗(DAPT)在减少缺血事件中的重要意义。

中国医学科学院阜外医院杨跃进教授和西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授作为发布会的共同主席,肯定了共识发布对规范DAPT的重要意义。


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医师报

图集:中国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》发布

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韩雅玲院士:

让 DAPT有据可依  有方可循


共识开篇强调,在阿司匹林基础上加用一种血小板P2Y12受体抑制剂的DAPT是预防冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石。

韩雅玲院士指出,我国冠心病患病人数超过1200万,PCI年开展例数也超过100万,接受 DAPT治疗患者的数量也随之快速增长。2017年ESC更新发布了双抗指南,既往国内也有多部冠心病相关指南中介绍过双抗的应用策略。近年来,随着药物洗脱支架的更新迭代、强效P2Y12受体抑制剂的推广应用、其他合并用药策略的不断更新,临床DAPT可选策略和决策依据有较大变化,以往散落于各个冠心病防控指南中的应用策略已不能完全满足临床需求。

诊疗规范化是临床不变的追求,因此,在韩雅玲院士的领衔下,CSC动脉粥样硬化与冠心病学组、介入心脏病学组以及中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会及冠心病与动脉粥样硬化专业委员会等共同参与下,完成了中国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》。

韩雅玲院士强调,共识的发布,旨在规范 DAPT在冠心病中的应用,在减少缺血相关事件的同时,降低出血风险,提高临床净获益,改善冠心病患者二级预防效果,让 DAPT策略有据可依、有方可循,真正推动了规范诊疗的实现。




李毅教授:

掌握DAPT应用密码


北部战区总医院李毅教授对DAPT方案的基本策略进行了介绍,血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发生发展过程中具有重要作用,因此抗血小板是治疗冠心病的关键。

掌握阿司匹林+血小板P2Y12受体抑制剂的药物选择、时长选择以及适用人群,平衡患者缺血与出血风险,使其得到最大的净获益是冠心病患者抗血小板治疗的核心问题,如何化繁为简,方便应用,正是此次共识制订的初心。

P2Y12受体抑制剂主要通过二磷酸腺苷(ADP)起作用,该物质是血小板活化与聚集过程中的重要激动剂,P2Y12受体抑制剂能够阻碍ADP与血小板表面受体结合,有效地减弱ADP的级联反应,降低血小板聚集效应。

目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷为前体药物,与P2Y12受体不可逆地结合,起效较慢,且其作用受到基因多态性的影响;新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛为活性药物,与P2Y12受体可逆性结合,与氯吡格雷相比作用更强、起效更快,且不受基因多态性影响。

在决定 DAPT策略前,应充分权衡缺血和出血风险,以利于正确选择治疗策略,使患者获益最大化。本次共识借鉴了2020ESC非ST段抬高型ACS指南对于PCI患者血栓风险的评估因素以及ARC-HBR判断PCI后高出血风险的标准,并推荐使用PRECISE‐ DAPT评分和 DAPT评分(表1和2)。

表1 用于 DAPT持续时间决策的风险评分

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表2 指导 DAPT疗程制定的风险评分使用建议

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同时李毅教授也对DAPT过程中尽力减少出血的措施、DAPT疗程探索的新趋势以及如何进行P2Y12受体抑制剂的转换等内容进行了详细的介绍。




张波教授:

化繁为简  图说不同患者的不同治疗策略


大连医科大学附属第一医院张波教授介绍,共识第二部分与第三部分分别对慢性冠状动脉综合征(CCS)和急性冠脉综合征(ACS)患者的 DAPT策略进行了阐述,分别用7张表格清晰明确地介绍了各种不同情况下患者抗血小板治疗建议,化繁为简,清晰明了,简单实用。

CCS患者接受PCI治疗后同样需要接受DAPT,基于患者缺血和出血风险的综合评估制定不同的DAPT的疗程。特别推荐对于行PCI置入新一代DES后的高危CCS患者(缺血或出血高危),可考虑1~3个月DAPT后使用P2Y12受体抑制剂(替格瑞洛或氯吡格雷)单药治疗。这是因为近年来进行的相关研究中包含不同比例的CCS患者。GLOBALLEA DERS研究(53%为CCS患者)证实了1个月 DAPT后替格瑞洛单药治疗与标准双抗治疗相比疗效和安全性均无差异。TWILIGHT研究(33%为CCS患者)显示PCI患者3个月 DAPT后替格瑞洛单药治疗与标准双抗治疗相比,可大幅减少出血风险,同时不影响缺血获益。

TICO研究对ACS患者DAPT后使用替格瑞洛单药治疗的净获益进行了探索,结果显示替格瑞洛单药治疗组1年净不良临床事件发生率低于 DAPT组(3.9%比5.9%,HR=0.66,P=0.014),这种差异主要归因于替格瑞洛单药治疗组大出血风险降低,而两组其他MACCE发生率相似。因此,替格瑞洛单药长期治疗对ACS患者可能是一种新的合理的选择。

共识强调,对于心内科冠心病患者,抗血小板治疗方案的制定及调整应考虑到患者的疾病表现、治疗方式、缺血出血风险等多种因素,实施个体化治疗,并在保证有效减少患者缺血事件发生的同时尽量降低出血风险(图1)。

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图1心内科冠心病患者的双联抗血小板治疗实施流程图




刘巍教授:

积累经验  灵活处理出血状况


北京积水潭医院刘巍教授指出对于抗血小板治疗中发生出血的患者,应权衡患者的出血和缺血风险,并重新评估 DAPT的类型、剂量和持续时间,采取相关治疗措施或调整 DAPT方案。共识指出,缩短 DAPT时长或使用单一抗血小板药物治疗,对于上消化道出血患者,应优先选择P2Y12受体抑制剂。

一旦病情稳定后,在确保安全的情况下应尽快恢复抗血小板治疗。共识强调,一般3~5d后恢复P2Y12受体抑制剂,5~7d后恢复阿司匹林。若ACS患者血小板计数低于30×109/L,不建议继续抗血小板治疗,应该积极纠正原发疾病后再评估抗血小板治疗的疗效和安全性。

对于血栓形成风险高或极高的患者(如ACS或置入支架后30 d内)发生出血时,建议继续使用低剂量的阿司匹林维持抗栓,待出血稳定后再重新加用P2Y12受体抑制剂;对于中等血栓形成风险的患者(如ACS或新一代 DES‐PCI术后1~12个月),建议控制出血后尽快(最好3 d内)重新给予低剂量阿司匹林,权衡缺血出血风险后再重启P2Y12受体抑制剂。

行PCI及接受 DAPT的患者,如术后3个月内发生出血,建议出血停止后重启 DAPT疗程不超过3个月,其后改为单一抗血小板药物;如术后3个月以上发生出血,建议降低抗栓强度,给予一种抗血小板药物。

共识强调,临床上出血事件虽不少见,但大多数为无需医疗干预的小出血,严重出血事件发生比例并不高,因此,目前尚无关于出血处理的RCT,大多根据医生的个人经验来执行。
 

结语

安全、有效地运用 DAPT方案的关键在于对患者出血及缺血风险的准确评估、P2Y12受体抑制剂应用适应证、药物种类和剂量的选择、 DAPT持续时间的决策、对特殊人群身体状况的权衡以及发生出血并发症时及时有效的处理。韩雅玲院士希望,临床医生能够以本共识为参考,结合患者个体的具体情况,正确使用 DAPT,使患者抗栓获益最大化,出血风险最小化。





责任编辑:许奉彦
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