对职业病诊断医生涉刑的思考

时间:2018-07-24 15:58来源:医师报 作者:杭州市职业病防治院 胡祖应

据《医师报》报道[1]:贵州航天医院的三名医生因涉嫌将“非尘肺病”诊断为“尘肺病”被警方刑事拘留,羁押7月后在舆论的压力下被保释。三名医生如果真是与患者勾结涉嫌经济诈骗被入刑无可厚非,但经公安机关侦查,并未发现有利益勾结及经济诈骗,最后以“涉嫌国有事业单位人员失职罪”刑拘。而定罪的依据是贵州省遵义市播州区公安局指派有关人员对三名医生做的547人尘肺病诊断重新鉴定的结果(鉴定结果为其中393人无尘肺病、111人胸片质量不合格,不能用于尘肺病初诊;一人性质待定;有尘肺病42人)。而基于做出这种决定的原因是用人单位提请鉴定40人的鉴定结果(其中被诊断职业病的19人鉴定维持的只有6人)怀疑三位诊断医生合伙造假、失职渎职。暂不说这种倾向的鉴定结果值不值采信,这种鉴定是司法鉴定还是职业病鉴定?这程序合不合法、依据合不合规?现就我国现行职业病诊断制度及实际工作存在的问题谈谈个人看法。

首先对此事感到震惊和悲哀!不具法定意义的鉴定结果全盘否定诊断结果有“欲加之罪”之嫌,悲哀的对职业病专业的悲哀,职业病——国之殇、民之痛。职业病专业又是跨临床医学和预防医学,而具体到医生只能是其中之一,要么是临床医生、要么是预防公卫医生。据《职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》,我国对职业病诊断鉴定实行一级诊断和二级鉴定制度。鉴定相对诊断并不具有权威性和公正性,只是现行办法规定从属性。诊断与鉴定的区别是:诊断是直接从事职业病医疗机构,鉴定基本都是卫生监督机构或疾病控制中心;诊断医生是直接从事职业病专业主治及以上职称的临床医生,而鉴定是各个专业都有的副高及以上职称的医生(包括公卫医生)。鉴定的专家库的医生中绝大多数(近90%)不是搞职业病临床专业的,有的专家一辈子也没有接触几个职业病患者或疑似职业病,何来的专业权威。有的鉴定简直是“葫芦僧判糊涂案”[],鉴定经常与诊断掐架(一级鉴定否定诊断,二级鉴定推翻一级鉴定维持诊断,或者一级鉴定维持诊断,而二级鉴定否定义及鉴定和诊断)。职业病诊断工作是一项集职业医学和临床医学及法学于一体的综合性医学实践活动,是以医学科学为基础,以解决职业健康权益责任纠纷为最终目的的举证责任倒置的准仲裁制度[](胡世杰. 我国职业病诊断与鉴定制度性质试析. 中国职业医学,2008,35(1):49-50.)。这就要求诊断医生能科学、客观的认知疾病,熟知国家职业病诊断法规,运用好诊断技能(多年实践积累、临床经历)才具备诊断资质。而实际工作中职业病诊断机构往往是职业病专业,经常接触相应的患者和受到职业性损害的劳动者,具备一定的专业技术和一定实践经验的职业病临床医生。而参加鉴定职业病诊断医生的专业范围更广,几乎涵盖内科所有专业、平时又不接触职业病患者或疑似职业病,有的从医几十年也未接触过职业病,而且他们的专业方向、工作重点和兴趣趋向都不在职业病专业。可以说绝大数专家库的专家并不是职业病专业的专家,这就是现状。

本案中煤矿接尘工人可能罹患的职业病性尘肺病是煤工尘肺,而煤工尘肺又是以工种命名的,它是由于接触矽尘(掘进、凿岩和基建等工种)、煤矽尘(采掘工种或分别从事过掘进和采煤的工人)和煤炭尘(采煤工种,整个职业生涯都是挖煤的,很少接触到矽尘的)而引起的矽肺、煤矽肺和煤尘肺组成的。而实际工作中,矽肺和煤矽肺容易被认识,也是有职业病诊断的“标准片”对照,而煤尘肺则不然,需要临床诊断、排除其他原因引起阻塞性肺病可能,而能够认识采煤工罹患的尘肺病(煤尘肺)的医生包括职业病诊断医生寥寥无几,这些患者绝大多数是被误诊为慢阻肺。职业病诊断及鉴定活动中尘肺病的诊断往往都是观察诊断片(高潜伏X线胸片)和对比“标准片”,极少极少诊视病人。而煤尘肺不能通过观察诊断片对比“标准片”来诊断。煤尘肺患者仅仅表现咳嗽、呼吸困难、肺功能下降,病理改变是吸入性煤尘堵塞呼吸性支气管而引起的阻塞性肺病,煤尘是水可溶性不致肺纤维化,高千伏的胸片没有矽肺病纤维化的特点、并没有典型小阴影(结节影),仅有肺气肿征象。用“标准片”的尺子去度量肯定量不出来的,这部分的病人多数被漏诊(可以查阅国家职业肺报告网络中报告的煤工尘肺病例中几乎都是煤矽肺和矽肺的X线改变,而没有几个是煤尘肺的X线改变)。用这样的“指定鉴定”否定诊断,科学吗?鉴定专家不一定有诊断医生专业。

实际工作中,临床综合医院的医生偏重于疾病早期发现,这是二级预防的医疗方针所决定,也是现行的医疗体制下医患关系大环境下不得不为之的。我不认同“疑病从有”做法,恐因此带来扩大化治疗。对于职业病诊断,“疑病”未必达到职业病诊断标准所规定的程度。但早期发现对于个体、家庭乃至社会都是有益的,二级预防做好了是可以减少许多疾患引起的伤残。诊断活动中,医生有主观判断的成份在,比如观察尘肺诊断片对照“标准片”时,诊断医生个人受经验、技术水平、对国家政策认识以及对职业病诊断规程的把握程度等主观因素影响。看片子有技术因素也有主观因素在,不同的医生对同一张胸片认识是由差异的,就是同一医生对同一张片子在不同时间看也有差异,临床医生往往是偏重疾病的发现,确实存在一定“假阳性”,而疾控机构的公共卫生医生哈哈相反,比如尘肺病诊断时只是对照“标准片”观察诊断片,几乎没有诊视病人几率。符合标准片子就是有,不符合标准片子的就是没有。因为他们的专业性质不是认识疾病、诊疗疾病,而是评价劳动场所职业危害因素,研究什么样的危害因素、多大剂量/浓度对人体产生危害、产生什么样的危害;制定劳动产所危害物质接触限值、评价劳动场所是否合格等。可想而知,他们对疾病的诊断思维、方式和技能。业界公认[]“读片差异率”存在:读片差异的范围为18.8%~33.2%,若比较经验不多和经验最多的读片者之间的读片差异则可达75.6%。若比较经验较多和经验最多者之间的读片差异则为30.2%。读片者自身差异为6%~16%,平均12.5%。在评定尘肺有无进展时,如将胸片按日期排序连续读片时的差异为14%,而将各片混合后单片读片时的差异为29%。疾病的个体是千差万别的,同一种疾病在不同的个体身上表现的不完全相同。国家标委会选出23张尘肺“标准片”是从几千张尘肺病病人的胸片中提选出来的,能代表有尘肺病的X线特点,但不能涵盖所有的尘肺病人的胸片征象,所以完全以“标准片”对照诊断片就会出现“假阴性”,这也许是综合医院临床医生和疾控机构预防的公卫医生对职业病诊断的差别。

我是一位从事职业病专业30年医生,经常感到临床综合医院和预防疾控机构对职业病诊断差别。曾亲身经历类似事情,2012年一家大型钢构企业组织本企业接尘工人到疾控系统的职业病健康检查机构做职业病健康在岗检查(电焊烟尘),检查结果全部正常。其后,该企业有12名劳动者个人陆续到一家市级三甲级有职业病诊断资质的医院就诊,门诊发现有8人肺部有“异常“,临床建议结合职业史进一步观察。该企业又重新组织这12名劳动者到省医科院(省职业病研究所)进行职业病健康检查,结果也是全部正常。后来这12名劳动者个人陆续登记进入职业病诊断,有3人在上述市级三甲医院诊断上电焊工尘肺病壹期(国家报卡编号33010300201305240406、33010300201402184013和33010300201406147840),1人回江苏宿迁市被诊断电焊工尘肺病壹期(国家报卡编号32130200201410234064),1人回安徽亳州市被诊断电焊工尘肺病壹期(国家报卡编号34160200201408120633)(中国疾病控制中心“职业病与职业卫生信息监测系统”)。说明实际实际工作中医疗机构与其他机构、临床医生与公卫医生对职业病诊断的差异。如果用一方否定另一方后果可是灾难性的。

我对职业病诊断认识是:先诊断有无疾病或疾病状态(这需要从事职业病的临床专业的医生),再判定是不是职业性病损(即所患疾病是不是由接触职业危害因素引起,排除其他疾病),然后判定这种职业性病损有没有达到国家规定的赔偿标准,即国家职业病目录中所列的、达到相应职业病诊断标准所规定的程度的。只有符合职业病诊断标准,才可以被诊断职业病。不是职业危害因素引起疾病或是职业性病损但没有达到相应职业病诊断标准规定的程度的不能被诊断职业病,但可以接受临床观察或治疗,临床上也视为疾病状态。

这就要求职业病诊断医生应该首先具备职业病的临床诊疗技能,能够掌握所有职业病的临床特点和诊疗规范,又要具备辨识职业危害因素可能引起的职业性病损的技能,并且了解国家职业病诊断有关政策及政策变迁。诊断医师培养最好是本科生临床到职业卫生研究生,或者有一定经验的主治医生经过职业卫生规范化培训(类似临床三年规培),再经过职业病诊断有关法规和诊断规程的培训取得相应资质。从事职业病鉴定医生还要具备丰富职业病诊断经验和经历。而目前的诊断医生资质许可太过随意。有的省现有职业病诊断医生2200多名,每年诊断上职业病的不足500例,绝大多数的诊断医生是没有接触过职业病诊断的,也就说并不具备诊断经验积累的条件。 这样的医生在诊断鉴定活动中有何表现,可想而知。     

而现行的职业病诊断和二级鉴定模式,从法律程序上是合乎要求的,但实践上有很多缺陷。有专家总结认为[]:诊断医生不够专业,由于疾控机构和综合医疗机构的职业病诊断医师专业结构普遍单一,缺乏职业医学思维,对《职业病防治法》及其配套法规、职业病诊断标准缺乏系统的学习和了解,不重视标准附录内涵,机械运用职业病诊断标准条款,对法规、标准理解把握不到位,法律和责任意识不强,习惯于自身的专业知识、经验来进行职业病诊断与鉴定,意见不一,造成职业病诊断鉴定结论反复,加剧了各方的纠纷程度。(秦宏,王苗苗,洪霞.无锡市职业病诊断与鉴定中的问题和对策.中国工业医学杂志 2017 ,30(6);473—475.)

根据《职业病诊断与鉴定管理办法》第三条规定“职业病诊断应当由省级卫生行政部门批准的医疗机构承担”,第九条规定“职业病诊断机构依法独立行使诊断权,并对其作出的诊断结论承担责任”。因此职业病诊断机构不具备行政主体资格,职业病诊断过程和结论都属于专业技术行为,而不是行政行为。其结论正确如否应该是技术事件,不应该承担行政责任,没有触犯国家刑律更不存在刑事责任。但职业病诊断机构是取得国家职业病诊断资质的医疗机构,承担着部分政府赋予的公共卫生职能,发出的职业病诊断证明书是具有法律效应的。职业病诊断和报告都有法定的工作流程、标准和要求,所以要加强对职业病诊断机构的监管,督促其规范执业行为,提高执业能力。

职业病诊断鉴定的法律性质应该是行政行为。根据《职业病防治法》(2016年7月2日第十二届全国人大会第二十一次会议通过第二次修正)第五十二条规定,“当事人对职业病诊断有异议的,可以向作出诊断的医疗卫生机构所在地地方人民政府卫生行政部门申请鉴定。职业病诊断争议由设区的市级以上地方人民政府卫生行政部门根据当事人的申请,组织职业病诊断鉴定委员会进行鉴定”。因此认为职业病诊断鉴定的组织实施过程中卫生行政部门承担组织职责,职业病鉴定过程属于行政行为,应该接受行政复议,对于不作为、慢作为或乱作为的可以准予行政诉讼。这也得到行业专家的共识[]:劳动者或用人单位对市级(直辖市为区级)职业病诊断鉴定委员会鉴定结论不服,可以向省级卫生行政部门申请再鉴定,也可以向人民法院提起诉讼,诉讼对象是市(直辖市为区)卫生行政部门。因为职业病诊断鉴定委员会由卫生行政部门组织,为非法人单位。(王祖兵.职业病诊断与鉴定若干问题探讨. 中国工业医学杂志,2004,17(2):135-136.)。让鉴定机构规范行为和加强自身约束。既然法规肯定其行为结果权威性和法律效应,就应该让行为结果具有高度准确性和社会公信力。但是原卫生部在2005年对安徽省卫生厅的批复《卫生部关于职业病诊断鉴定有关问题的批复》(卫监督发【2005】334号)中明确提出,“当事人对职业病诊断有异议时,由卫生行政部门组织诊断鉴定委员会进行的一项技术性工作,不属于行政行为”。这就使得实际工作中的一级鉴定可以否定诊断结论,二级鉴定可以否定一级鉴定结论。现实中鉴定的专家未必有诊断的医生专业,二级鉴定专家未必比一级鉴定专家更专业,而只是法规确定的程序性和从属性,这种诊断与鉴定的公正性值得质疑。

相关法规肯定职业病鉴定工作综合政策性、法律性、职业医学和临床医学于一体,是职业病诊断工作的有力补充,是职业病防治工作的重要内容,也是维护社会安定、构建和谐社会的有效手段和政治措施。但实践上又是“由卫生行政部门组织诊断鉴定委员会进行的一项技术性工作”。没有体现出法律上的义务、行政上责任,鉴定结果准确性没有实质性考核。因而,出现鉴定结论只是所抽到的专家多数人意愿(但真理往往掌握在少数人手上)而呈随意性,结论准确性受到质疑,更谈不上公信力了。本案中公安机关以鉴定与诊断结果不符(用人单位提请的鉴定40人中,被诊断尘肺病19人鉴定结果维持的只有6人)而指派有关人员对三位当事人诊断过有尘肺的537人重新鉴定,并采信这次鉴定结果而对三位当事人定罪。这是有欲加之罪的嫌疑。

 这个案件让我们专业人员警醒:我们应当简化诊断鉴定程序,让职业病诊断回归到只是疾病的诊断,让社会来承担所有职业病的赔偿[陈焕然,黄锦生,邓奕明.香港职业病诊断鉴定管理经验和启示. 中国卫生监督杂志,2015,,22(1):84-88.]。十三届全国人大会上,也有代表呼吁放开职业病诊断权[中国网.全国人大代表陈静瑜:建议放开尘肺病诊断限制. http://www.china.com.cn/lianghui/news/2018-03/10/content_50694239.shtml]。医生只对疾病诊疗专业,至于侵权、赔偿、合同纠纷应该有相关专业和部门来负责。如涉及职业伤害、合同纠纷的由劳动保障部门负责,涉及工伤保险赔付应该有保险机构理赔部门来甄别,救助等其他社会问题应该由 政府有关部门负责。不能把职业病社会问题交由医生来承担,医生是负责防病治病的。

参考文献   [1] 陈惠. 独家调查3医生被羁押7月,全国首例尘肺病医生获失职罪引行业震动” 医师报 ,2018年6月19日



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