【总编随笔】刘又宁:武汉一线归来再谈COVID-19之我见

时间:2020-07-14 13:18来源:未知 作者:裘佳



文章来源:中华结核和呼吸杂志, 2020,43:网络预发表.

DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20200701-00763

作者:刘又宁

单位:解放军总医院呼吸与危重症学部




导语


笔者于2020年2月8日在本刊"总编随笔"栏目投出了"新型冠状病毒感染受关注问题之我见"一文,受到读者们广泛好评与赞誉。由于几十万读到此文同行们的积极转发,该文在大众媒体的点击量已达到数千万之多,在加深对COVID-19的认识、普及COVID-19科学知识、抵制谣言、宣传正能量方面起到了积极作用。特别令人兴奋的是,在文末笔者将赴鄂医疗队成员称为"当代最可敬、最可爱的'逆行者’"这句话,后来也得到了习近平总书记的首肯,在亲自到武汉接见赴鄂医疗队代表时,总书记郑重宣布他们是"当代最可爱的人"。


今年2月初新冠病毒感染人类尚不足2个月,无论是对病毒本身还是疾病,大家都十分陌生,在此时发表有一定预见性的观点也许会留下千古骂名,但这种危险,总需要具有担当精神的人去正面应对。只要自信对社会、对人民、对抗击疫情是有好处的,冒点风险,个人名誉受点损失,就没有什么可怕的了。该文共披露了笔者有独到见解的13个重要观点,如病毒来源、疾病名称、不同人群易感性差异、不要对抗病毒药期待过高及疫情的可能转归等。所幸,经过后来数月国内外抗疫实践的检验,证明这些观点基本上都是正确的。


应编辑部的要求,本篇随笔要介绍一下我奔赴武汉前线的经历与所作所为,顺便也对现时COVID-19备受关注、又有争议的几个问题斗胆再次提出自己的见解,这些观点可能在将来被证明是错误的,倘若如此,还望读者们海涵。



一、我是如何到武汉一线的

自2019年末,武汉出现"不明原因肺炎"以来,作为一名呼吸科资深学者,特别是重点从事呼吸道感染与机械通气治疗,又有抗击SARS丰富经验的笔者非常焦虑,一直关注着武汉的动态。同时也在心里期望,虽然已"一把年纪",但仍幻想能得到亲历一线、发挥自己才能的机会,能在人生的后段将国家、人民培养我多年积累的业务专长,尽量多地再回馈给国家和人民。在非常敏感的年初,有记者打来电话问我:"您怎样看待武汉新发生的不明原因肺炎?",我在要求不署名的前提下只回答了一句话:"实事求是、科学对待、杀鸡要用牛刀!"没想到想去武汉的"梦想"很快就变成了现实。


2020年2月9日中午,时任解放军总医院院长的任国权将军,突然亲自打来电话,但电话一开头,只是问我身体好吗?在这种关键时刻问我身体情况,让我洞悉了院长的真正意图,我立即回答:"身体很好,如武汉需要我马上可出发!" 。就这样匆匆、简单地准备了2个小时以后,我与另外两名年过65岁的专家(重症医学科宋青教授、心内科叶平教授)一同登上了除列车组人员外几乎空无一人的去往武汉的高铁。此后数月,我三人成为平均年龄近七十的最高龄专家组成员,我本人成为战斗在第一线最年长的专家,也担起了4 000余名赴鄂军队医疗队前方专家组组长的重任。


当央视记者问我:"您已退休,到了安度老年时光的时候,为何又要去武汉,您不担心吗?"我回答:"说不担心是不可能的",众所周知新冠病毒重点攻击老年人,病死率高,我又患有外人不知的高血压、高血糖、痛风等多种疾病,连我7岁的外孙女知道我去了武汉后,也常在梦中惊醒……


说到与家人互相担心,应当我这边压力更大一些。我已早过古稀之年,作为一名共产党员、革命军人、救死扶伤的医务工作者选择去前线是理所当然的,再艰苦、再危险我也能承担。但我心里明白,一旦自己有个三长两短,给家人的打击将是沉重的、长期的,只有做到科学防护、好自为之。但要知道,在武汉那样的特殊疫情地区,一个老年易感者,每天在定点医院穿梭,要真正做好防护并非易事。事情很不凑巧,我到武汉三五天后,先后出现了腹泻与特别严重的结膜炎。心里暗自计算,较短的潜伏期已过,是否是中招了!好在没出现其他症状,也丝毫不影响工作。估计腹泻可能是盒饭质量有问题所致,而以前从来未曾体验过的严重结膜炎,到底是啥原因,至今仍不清楚。好在用了些抗病毒药及α-干扰素眼药,慢慢就缓解了。腹泻很好对家人隐瞒,但因被要求每日视频通话一次,结膜炎就难了,只能推说是每天看文献时间过长,疲劳所致,但夫人也是医务工作者,是骗不过去的,徒然给她增加了极大压力,以致连续多日无法入睡……



二、重新披挂 再战疆场

我们解放军文职干部最高服役年龄是70周岁,我已正式退休5年,但因遭遇COVID-19这样的重大疫情,又被要求重新穿上军装奔赴一线,从此武汉多了一位老军人穿梭在多家军队医院的身影。我们解放军总医院第一批专家3人于2020年2月9日抵达武汉,首先落脚在武汉第一批接收COVID-19患者的中部战区总医院。刚到武汉前3天我们夜以继日共会诊了近百名院内最危重、最疑难的患者,重建了ICU,使需要机械通气甚至体外膜氧合(ECMO)的患者都得到了合适的治疗。随着我院第二批人员抵达武汉,军委前方指挥协调小组正式组建了赴鄂解放军医疗队前方专家组,我被任命为组长。要知道军队赴鄂医疗队来自全国各地,各个专科,共4 000余人,负责四所定点医院(火神山、中部战区、同济泰康、妇幼光谷)共3 000余张床位,前后共收治了7 198例COVID-19患者,其中以老年、重症、多病共患的病情疑难者为主。


被任命为专家组组长后,我只有将工作重点从个人会诊解决具体问题,转移到让整个军队医疗队统一认识、统一行动,提高整个医疗队的抗疫能力、抗疫水平上去,以尽量多地挽救生命。同时,一些重要会诊任务的最后定夺也要由我来做出。在技术上,虽然不能说是轻车熟路,但还算能胜任,归根结底还是得益于长期以来我在感染领域与呼吸衰竭治疗领域的知识与经验积累。


与亲自看患者、参加会诊这些"体力劳动"相比,制定诊疗方案、写论文、准备讲稿等"脑力劳动"对我的压力更大、更令人疲惫。在武汉期间,我基本上是白天穿梭于各军队医院,晚上在灯下阅读文献,撰写草稿。近70 d内我的文献阅读量要超过平日两三年的总和,每天都是在午夜或更晚才能入睡。我亲笔书写的手稿摞起来有近两尺厚……我牵头并亲自主笔完成了前后两版军队诊疗方案的制定,受到业内好评,有效地指导了军队医疗队的抗疫工作。在该方案原则下,各个医院又制定自己的具体诊疗路径,真正做到统一认识、统一行动。我多次参加了国内最早期的病理与临床研讨会,对多例尸检的病理所见,提出临床解释及对临床的指导意义。牵头组织了在武汉的国家专家组与军队专家组的火神山医院研讨会,实现了两支队伍历史性的会师,共同提高抗疫能力与水平。此外,我也参加了国家卫建委组织的武汉死亡病例讨论会,孙春兰副总理主持的专家咨询会,武汉外军队医院远程会诊及多个医院的授课等。


军队医疗队是在2020年4月16日最后撤离武汉的,近70 d的时间在人生只是短瞬的一刻,但我没有虚度,我自认没有辜负国家和人民的期望,圆满完成了党与军队交给我的任务,同时我也感谢有关军队领导给了我在有生之年再次发挥专长,为国家与人民做贡献的重大机会,将来倘若又有类似灾难发生,我仍然义无反顾!



三、我对当前几个有争议学术问题的看法

新型冠状病毒及COVID-19自发现以来只是半年左右时间,但已造成全球超过千万患者确诊,近50万患者死亡。时至今日无论病毒还是疾病本身仍有许多重要的问题尚不清楚。下面笔者结合武汉抗疫的体会,试着对几个被关注问题发表些个人看法,因新冠千变万化,谬误难免,仅供读者参考,并请不吝指正。


(一)新冠病毒最初传给人真的一定要经过中间宿主吗

至今多数学者认为3种对人类危害大的冠状病毒,最初都来源于蝙蝠,后分别经过中间宿主果子狸(严重急性呼吸综合征,SARS)、骆驼(中东呼吸综合征,MERS)、穿山甲等(COVID-19)传给人。之所以怀疑穿山甲等野生动物,仅因穿山甲身上分离到的病毒与新型冠状病毒相似度极高,再者,可能因当初武汉华南海鲜市场曾有非法野生动物售卖。除此以外,全世界都没找到其他证据。北京的新发地市场并没有穿山甲、果子狸等野生动物,却在三文鱼及市场中的其他物品与环境中发现了病毒。所以笔者大胆推测,有一种可能,就是新型冠状病毒是在蝙蝠等野生动物身上进化,其后脱落到人类生活环境中,或在环境中得到再进化,而后传给人类,实际上并没有什么中间宿主存在。穿山甲等可能与蝙蝠相同,只是同为天然宿主的一种。其实当年果子狸被认为是SARS中间宿主,也是推测多于证据。如果在环境中真的有可传给人的病毒独立存在,就像最近在三文鱼、鲜肉市场、肉类加工厂发现的那样,将给防疫工作带来极大的困难,疫情的彻底消失也将更加不可预期了。武汉华南海鲜市场与北京新发地市场的两次暴发传播,非常类似,也都没有发现中间宿主,难道不值得我们深思吗?


(二)在无症状感染者中有否健康病毒携带者

笔者在今年四月就主张将无症状感染者分为3类[1]:一是尚在潜伏期的后来确诊者;二是真正的无症状感染者,虽然无任何临床表现,但血清抗体已呈阳性,说明机体对病毒感染已有了血清学反应;三是既无临床表现,血清抗体连续多次检测又为阴性者。第三类就是笔者所说的健康病毒携带者,病毒是处于定植而非感染状态。


首例健康病毒携带者的发现,笔者是在2020年4月6日"新闻1+1"的节目中披露的。后来武汉进行了近千万人的核酸普查,最终发现核酸阳性的无症状感染者共300例,其中有110例之多血清IgM、IgG抗体都是阴性,进一步证实了笔者提出的健康病毒携带者的广泛存在。


同样是核酸阳性,但有抗体阳性与阴性之别,抗体阳性者可能是已具备了一定的免疫能力,而阴性者理应无免疫能力。至于传染能力二者有无区别则尚需进一步研究。笔者一直主张应像多数国家一样将无症状感染者,作为一亚临床分型纳入COVID-19的临床诊断中去,这样做既避免了混乱又方便管理。实际上笔者已将这点写到军队方案"第三版"的草案中了。笔者在学术交流中得知,无症状感染者在俄罗斯高达40%~60%,在白俄罗斯更可能高达80%,但在我们国家却相对较少,推测其原因可能与病毒本身有关。


(三)患病后免疫能力能持续多久

在SARS期间曾有人对病愈患者进行了长达数月的血清抗体随访,提示患病后半年左右仍具有免疫能力。笔者原本认为COVID-19也会同样,但非常令人担忧的是,最近来自国内的一项研究[2]以letter形式发表在Nature Medicine上,其研究结果表明,无论有无症状的新型冠状病毒感染者,在感染后8周内抗体水平已明显下降。


该研究虽然样本很小,但却敲响了警钟,应引起我们极大的关注。如果将来大规模研究证实的确如此,那么将提示群体免疫是不可能的,就连疫苗的作用都会受到质疑,因为一般接种疫苗获得免疫能力的时长很难超过自然免疫,并且全世界的防控大策都要做出根本性的相应改变!笔者宁愿相信该研究结果是因样本量小而引起的误差。


(四)病愈出院后核酸检测"复阳"的原因是什么

我们的病原学出院标准是,间隔24 h以上连续两次核酸检测都为阴性。但要注意的是,核酸检测的阳性率不高,有的确诊患者需两次以上连续检测才能得到阳性结果。两次阴性不等于体内病毒,特别是下呼吸道和胃肠道深部的病毒也彻底消失,所以出院后咽拭子核酸再次阳性就不奇怪了。也就是说,患者临床"治愈"后病毒可能仍在体内生存较长时间,或仍有无活性的病毒或病毒片段被检出。至于已治愈出院患者会不会复发或再次被感染,如按上述发表在Nature Medicine的结果,理论上出院2个月后是可能的,但实际上临床上尚没有确切的病例报道。


(五)肾上腺皮质激素是否有效

对大多数常见病毒感染,肾上腺皮质激素(激素)的应用是遭到否定的。比如H1N1流感,国内的研究结果证明,大剂量激素组病死率升高,而小剂量组与不用激素组无差别。但笔者一直认为对像SARS这样的冠状病毒,激素很可能在某些特定患者的特定病程阶段是有效的。


临床医学基本上是属经验式科学,医生们都相信自己临床实践得出的结论。抗击SARS时我曾形容激素会起到"立竿见影"式的效果,所以也期待激素对新冠病毒也会有一定的作用。SARS后广州呼研所的回顾性分析结果表明[3],对于已出现肺损伤的患者,激素能降低病死率,而对轻症患者则无任何帮助。回顾一下SARS的病死率,全世界为11%,而中国是6%左右,其原因也可能与中国患者普遍应用激素有关。到武汉之前,笔者本想通过临床研究来回答激素对COVID-19是否有效这一问题,但很遗憾,因各种在研临床课题极多,互相受到干扰而未能实现。作为权宜之计,在军队诊疗方案中经专家无记名投票(只有个别专家不赞成应用激素),建议对出现肺损伤、具有双肺弥漫磨玻璃影者试用激素治疗,并明确规定了剂量与疗程,反对应用所谓的"冲击疗法"。


最近牛津大学一项大样本的初步研究结果[4]提示,地塞米松可显著降低接受机械通气的COVID-19患者病死率,此结果与大多数在第一线工作医生们的心理预期可能是一致的。但争论并未至此结束,还需要更进一步、更深入的临床研究来证明。好在与SARS时不同,此次几乎所有国内COVID-19诊疗方案都严格规定了激素的适应证、剂量和疗程,不必担心会有激素相关的严重后遗症出现。


参考文献(略)


责任编辑:裘佳
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