重视癌症患者和癌症幸存者的高血压监测及管理

时间:2020-07-22 11:22来源:医师报 作者:大连医科大学附属第一医院 李佳欣 刘莹

高血压被定义为血压持续升高≥140/90 mmHg,是心血管疾病中重要并可治疗的危险因素。据调查显示,高血压占全世界与心血管疾病相关死亡原因的45%,并且,在中国已超过2亿人患有高血压。在普通人群中高血压的发病率已然较高,然而有这样一个群体与普通人相比具有更高的高血压发病率,那就是癌症患者。由于多种化疗药物对血管内皮功能、交感神经活性、肾素-血管紧张素系统活性等具有直接损害作用,使得癌症患者在治疗后有较高的心血管疾病风险,而这些心血管疾病风险可能很大程度地归因于高血压。因此,及时监测、控制及管理癌症患者高血压的发生极为重要。

近期,JACC关注到这一问题并发文提供了一种可有效监测及管理癌症患者与癌症幸存者高血压的方法。该方法也将某些可促进高血压发展及恶化的特定危险因素包括在内。

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癌症与高血压之间存在多维度交互作用

高血压、慢性肾病(CKD)及癌症具有共同的危险因素包括:肥胖、糖尿病与吸烟等,而癌症与抗癌治疗又是高血压与CKD的危险因素,同时高血压与CDK之间存在双向关系,互为帮凶。因此,可以说癌症与高血压之间相互交织,纵横交错。

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多种癌症可诱发高血压

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靶器官损伤诱发高血压

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①高血压与慢性肾病具有双向促进作用:高血压可导致肾小球硬化与微血管病变,从而诱发慢性肾病。而慢性肾病则又可通过钠尿功能受损、肾素-血管紧张素系统活性增加、交感神经活性增加及血管内皮损伤引起或加重现有高血压。 

②慢性肾病与癌症具有双向促进作用:患有慢性肾病个体患有几种癌症包括:甲状腺癌、尿路上皮癌等的风险很高。而癌症幸存者常出现由抗癌治疗引发的肾毒性包括:化学疗法肾毒性及复发性急性肾损伤等。 

③高血压是癌症患者最主要的潜在危险因素:高血压是癌症患者罹患冠状动脉疾病、心力衰竭、瓣膜性心脏病及心律不齐的重要危险因素。

  

多种癌症治疗方法可诱发高血压的发生或使原有高血压恶化

随着精准的治疗及个性化医学的出现,癌症患者的生存率得到了大幅度地提升。现如今,多种癌症已经成为一种可管理的慢性疾病。然而,传统的化学疗法及靶向疗法都与心脏毒性相关。高血压是癌症患者心血管不良事件中最重要的并可改变的危险因素。该文总结了几种与高血压发生或恶化有关的抗癌疗法及其中的机制。

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应用抗血管内皮生长因子(VEGF)与酪氨酸激酶抑制剂后可出现高血压。据报道,超过一半的患者在接受抗-VEGF治疗后会出现高血压。其中的机制是由于抗-VEGF可以抑制NO的产生以及血管的生成,从而增加血管阻力。与此同时,抗-VEGF介导内皮素-1促进血管收缩以及全身血栓性微血管病变而引起的水钠潴留。在18年发表在Eur J Prev Cardiol的一篇Meta分析中发现酪氨酸激酶抑制剂诱发高血压的相对风险为3.78(95%置信区间[CL]:3.15-4.54),表明酪氨酸激酶抑制剂可增加严重心血管风险。另一项发表在Cancer Treat Rev的Meta分析发现血管生成抑制剂的高血压患病几率为5.59(95%置信区间[CL]:4.13-6.45),指出血管生成抑制剂可增加高血压风险。

某些烷化剂被证实会引发血管毒性和肾毒性。环磷酰胺与多种心血管并发症具有相关性。临床前数据表明,使用环磷酰胺治疗的动物存在内皮功能损伤及肾素-血管紧张素系统异常。但环磷酰胺尚未被确定为癌症幸存者高血压的独立危险因素。抗微管剂:长春新碱可引发高血压,但由于其常与化学疗法结合使用,所以其对高血压发展或恶化的独立作用尚不清楚。抗代谢疗法如:吉西他滨引发高血压的机制与内皮功能损伤有关。蛋白酶体抑制剂:硼替佐米与卡非佐米会引发心脏毒性,但其中的病理生理机制尚不明确。在极少数情况下腹部放射会通过引发肾动脉狭窄而导致高血压头颈部放射使大脑压力反射异常,出现不稳定性高血压或高血压危象。

许多辅助疗法也可能使癌症患者引发或加重高血压。包括促红细胞生成素刺激剂、非甾体抗炎药及钙调神经磷酸酶抑制剂等。此外,治疗肾癌的根治性肾切除术也可引发高血压,而部分肾切除术可以减轻这种风险。

 

癌症患者与癌症幸存者高血压的诊断与监测

一、诊室内血压测量(In-office)

临床上的血压测量通常是使用水银血压计或电子血压计由医生或护士进行。然而有多种因素均可影响血压值的准确性。因此作者强烈建议使用规范一致的方法在诊室内进行血压测量。

建议:①血压测量前,让患者休息3-5分钟

②在安静的房间进行测量,患者双腿平放于座位,背部挺直。裸露手臂、袖带大小合适及手臂高度与心脏持平

③测量30min前排空膀胱,避免摄入咖啡因及吸烟

④癌症患者和癌症幸存者测量前,需要评估暂时干扰物质如:非甾体抗炎药、促红细胞生成素刺激剂、大剂量的皮质类固醇和急性疼痛

          ⑤癌症患者治疗过程中及治疗后要进行至少1次的臂间血压差异比较。若两臂之间的舒张压或收缩压之间存在可复现的10mmHg的差异,则应将血压较高的手臂用于以后的测量

 

二、诊室外血压测量(Out-office)

诊室外血压测量解决了诊室内血压测量的许多局限性比如:白大衣高血压:诊室内血压升高、诊室外血压正常,是正常血压与持续性高血压的中间状态,有较大可能性发展为持续性高血压。隐匿性高血压:诊室内血压正常、诊室外血压升高,隐匿性高血压具有更高的心血管危险性。有研究表明,接受癌症治疗的个体出现白大衣高血压及隐匿性高血压的可能性更高。因此建议白大衣高血压与隐匿性高血压进行诊室外监测。并且,当前指南建议对于诊室内测量血压≥120/70mmHg的个人都应格外进行诊室外血压测量,以避免掩盖病情

对于积极接受癌症治疗的患者,在治疗过程中的几个小时或几天后可能会出现血压升高,因此诊室外血压测量是十分有必要的。诊室外血压测量包括:动态血压监测及家庭血压测量。 

建议:①所有诊室内血压测量值≥120/70mmHg的患者都应进行24h的动态血压测量,以进行初步评估,但通常不建议每6到12个月进行一次更频繁的血压测量

     ②家庭血压监测适用于频繁、长期血压监测。通常建议患者最少连续监测3天血压值,理想状态是连续监测5-7天。若个人存在严重高血压或进行了有高危心血管风险的癌症治疗则需要更加频繁的监测

 

 

图1介绍了癌症患者及幸存者诊室外血压测量的具体方法

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表2诊室外血压测量模式的选择

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癌症患者与癌症幸存者高血压的管理

一、启动治疗的血压阈值及治疗目标

建议:对于有额外心血管危险因素的正常血压患者如:糖尿病、高胆固醇血症及既往有冠心病或使用具有心脏毒性化疗药物而出现血压升高的患者,但血压≤130/80mmHg(阈值水平)又或者是血压≥140/90mmHg且没有额外心血管风险的患者应给与生活方式的干预,特别是限制钠的摄入量

二、癌症治疗过程中高血压药物治疗的选择

高血压的很大一部分原因是由于癌症本身及治疗过程中的肾毒性所引起的,因此选择药物之前首先应该评估蛋白尿的水平。

建议:①若蛋白尿水平为:白蛋白与肌酐比率≥300mg/g或尿蛋白与肌酐比率≥500mg/g,则应考虑使用肾素-血管紧张素系统阻滞剂

     ②若同时存在左室功能功能障碍,则神经激素拮抗剂可能是最佳选择

     ③在没有蛋白尿的情况下,可以启动二氢吡啶类钙通道阻滞剂或肾素-血管紧张素阻滞剂

     ④对于已出现蛋白尿并存在血容量不足风险的个体,最好推迟使用肾素-血管紧张素系统阻滞剂的时间。而对于有暂时血容量不足风险的个体应在其有症状的日子里停用降压药物

     ⑤在患者没有禁忌症的情况下可使用利尿剂和盐皮质激素拮抗剂治疗,但一定要注意的是:利尿剂(特别是噻嗪类利尿剂)必须要在积极监测的情况下使用;盐皮质激素拮抗剂治疗过程中必须密切监测并避免高钾血症的发生

     ⑥在癌症治疗过程中需避免使用维拉帕米等非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,此类药物可能会增加化疗毒性

     ⑦对于一些积极接受癌症治疗的患者,即使使用多种降压药物,血压还是无法控制的情况下,应考虑适当减少化疗药物的剂量或暂时停用其他可导致高血压的药物包括:非甾体抗炎药等。 

图2癌症患者高血压的治疗方法

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三、疼痛对血压的影响

有研究表明慢性疼痛的强度与高血压风险呈正相关,因此疼痛也是高血压发生的风险因素之一。

建议:在开始和提高降压药物滴定剂量前,要评估和控制癌症病人的疼痛,必要时可使用一定的止痛药物

 

小结

与普通人相比,癌症患者与幸存者的高血压负担非常之重。而高血压作为癌症患者心血管不良事件中最重要并可逆转的危险因素,监测、控制及个体化高血压的治疗尤为重要。合理正确的对待癌症患者的高血压可大大提高患者的生存率,并减少癌症患者心血管不良事件的发生。



 

专家简介 

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刘 莹,医学博士、博士生导师、主任医师、教授;大连医科大学附属第一医院 心血管病医院心力衰竭与结构性心脏病科副主任(主持工作)。致力于心力衰竭、心肌病及高血压等心血管疾病的基础与临床研究;积极开展心肌病的精准诊治和管理;推动肿瘤心脏病学的早期筛查和诊治;建立规范心血管疾病的抗凝管理体系;曾赴美国Cleveland Clinic及瑞典Lund University研修。主持国家自然科学基金1项;国家自然科学基金联合基金重点支持项目1项;省自然科学基金1项;已发表相关学术论文66篇。主编《规范化抗凝门诊实用手册》;《肿瘤心脏病治疗手册》副主编;参编书籍10部。并获得辽宁省科技进步一等奖、黑龙江省科学技术进步二等奖、黑龙江省医药卫生科技进步一等奖和大连市科学技术一等奖。目前担任中华医学会心血管病专委会心力衰竭学组委员中国医师协会心力衰竭专业委员会委员;国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会委员中国临床肿瘤学会肿瘤心脏病学专家委员会委员中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专业委员会 委员中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会委员中国老年医学学会肿瘤心脏病学专业委员会常委;辽宁省医师协会心血管内科医师分会 心力衰竭专业委员会委员;辽宁省细胞生物学会心力衰竭专业委员会副主委;大连医师协会心力衰竭专业委员会副主委



责任编辑:许奉彦
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