2021CSCO病例讨论|免疫检查点抑制剂在MSI-H型结直肠癌患者新辅助治疗中的作用

时间:2021-09-27 12:54来源:医师报 作者:张荣欣

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局部晚期的结肠癌患者往往能够从新辅助治疗中获益。FoxTROT研究结果显示接受新辅助化疗后59%的患者出现肿瘤的组织学退缩,部分患者达到病理完全缓解(pCR),同时,手术的不完全切除率减半。而对于MSI-H这种特殊类型的结直肠癌患者,是否能够采用免疫治疗来达到临床降期或者带来更多的临床获益?对于这个问题NICHE研究已经给了我们一个初步答案。NICHE 研究中,MSI-H的结肠癌的患者能够通过Pd-1抑制剂达到很好的治疗的效果(所有患者均出现病理缓解,其中病理完全缓解率达到60%)。

在临床实践中,MSI-H的患者是否需要新辅助的免疫治疗仍然存在争议。部分医生认为MSI-H患者预后较好,尤其是II期的结肠患者术后往往不需要辅助化疗也能够达到很好的预后,那么新辅助治疗所带来的获益也就更加具有争议。但是对于部分临床分期较晚,不能直接手术或者直接手术风险较大的MSI-H的患者,免疫新辅助治疗能否带来更好的治疗效果?

笔者所在陈功教授治疗团队在2020年1月份至2021年8月份共有46名患者接受了Pd-1单抗的免疫治疗。24名患者在免疫治疗后接受了手术治疗, 19名患者达到了pCR(病理完全缓解)。本次将和大家分享两例局部晚期的结肠癌患者接受了Pd-1免疫新辅助治疗的病例。

病例一:

男性54岁患者,因“上腹不适3月余”就诊当地医院行胃镜检查,结果回报:十二指肠降部肿物。外院病理结果提示:恶性肿瘤细胞。患者于外院行腹部CT检查结果提示:升结肠癌侵犯十二指肠及腹壁。患者为求进一步诊治就诊我院。 患者就诊我院行胃镜检查结果提示:十二指肠肿物。我院肠镜结果提示:升结肠肿物(图 1)。我院胸腹盆CT结果提示:升结肠肿物,侵犯十二指肠,结肠系膜内多发淋巴结。考虑患者目前升结肠肿瘤侵犯十二指肠,直接手术需要切除的范围太广,建议患者先行新辅助治疗。患者于2019年11月21日至2020年2月开始行FOLFOXIRI方案化疗5程。总体过程顺利。我院复查CT结果回报:升结肠癌化疗后,病灶较前缩小。肠系膜淋巴结较前缩小。后患者基因检测结果回报:患者基因检测结果显示:MSI-H, TMB:622.08Muts/Mb。患者于2020年3月2日开始接受Pd-1单抗治疗2程。治疗结束后,患者接受胃肠镜检查以及胸腹盆CT的全面复查。胃镜结果回报:十二指肠降段小疤痕(考虑为治疗后改变)。我院肠镜结果回报:升结肠近回盲部可见小疤痕(考虑为治疗后改变)(图2)。我院CT复查:升结肠癌化疗后,病灶较前缩小。

患者于2020年5月15日于我院接受右半结肠切除术。 术后恢复顺利,于2020年5月19日出院。术者在术中使用电设备可以轻松将升结肠肿瘤与十二指肠粘连分开,肝曲癌穿透性侵犯十二指肠处,在新辅助治疗后,相邻结构在物理上已经完全分离(图 3)。患者术后标本显示升结肠肿物仅剩一个很小的溃疡疤痕,切开后可见肿瘤完全纤维化(图 4)。患者术后的病理结果提示:升结肠大体标本全部取材,均为粘膜慢性炎症。考虑为治疗后改变。系膜内淋巴结20枚全部未见癌。患者术后继续接受了6个疗程Pd-1单抗治疗,过程顺利。患者随访至今,无明显不适。

病例二:

患者为51岁女性,因“腹痛2月余”就诊当地医院行肠镜检查,结果回报:结肠肝曲肿物。患者为求进一步诊治就诊我院。我院行胸腹盆CT结果提示:肝曲结肠肿物,考虑结肠癌,肝区结肠病灶近端肠系膜内数个结节,考虑为淋巴结转移。我院病理会诊:结肠中分化腺癌。 MLH1+,PMS2+,MSH2+,MSH6-。我院MSI检测:BAT25,BAT26阳性标记,D5S346,D17S250,D2S123位点无阳性标记,判断为MSI-H。患者就诊后查体:贫血貌,LN-,腹部体检无异常,肛查:入肛7cm未及肿物,未及盆底种植结节。经与患者充分沟通后,患者在我院接受Pd-1单抗新辅助免疫治疗。患者治疗过程中血红蛋白逐渐上升(50→65→76→82)。4程治疗结束之后,我院2020-10-16复查CT结果提示:肝曲结肠癌较前明显缩小。临近系膜小淋巴结较前明显缩小。我院2020-10-28我院肠镜结果提示:升结肠见疤痕狭窄,内镜无法通过,考虑为术后改变(图5)。治疗之后,虽然考虑患者已经达到cCR状态,但与患者及家属充分沟通后,患者积极要求手术治疗。

2020-11-25患者于我院行“腹腔镜下右半结肠切除术”,术中可见:肝脏表面未见明显异常,盆底未见种植结节。肿瘤位于横结肠近肝曲,大小约1X2cm,缩窄型,肿瘤所在肠管未见表面受侵。术后病理结果回报:结肠大体可见粘膜慢性炎症,肠壁组织中可见粘液湖形成。未见脉管癌栓,切缘干净,12枚淋巴结未见转移。

对于MSI-H的局部晚期结肠癌患者,免疫治疗能够达到很好的治疗效果,同时也引起了我们对于免疫新辅助治疗的更多思考,对于如何合理使用免疫新辅助治疗,以及如何评价疗效,对于患者器官保全的影响等,还需我们做更多的探索来得出结论。

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责任编辑:许奉彦
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