肿瘤内科： 唱响多学科综合治疗主旋律

在临床肿瘤学发展过程中，每一种治疗手段的建立、每一次治疗技术的进步，都基于人类对恶性肿瘤本质认识的不断深入，均有赖于相关学科的发展。19世纪中叶，基于显微镜技术，肿瘤被认为是“局部细胞恶变”导致的一类疾病，外科手术切除成为主要治疗手段。20世纪初，随着放射线和放射性核素的发现，肿瘤放射治疗得以出现。1946年，美国医生Gilman和Philips在《Science》上发表应用氮芥治疗淋巴瘤的结果，标志着近代肿瘤内科治疗的开端。

随着对肿瘤病理生物学行为认识的深入、治疗手段的创新和改进，肿瘤治疗理念、模式及策略在不断演变，目前多学科综合治疗已成为临床肿瘤治疗的模式和发展方向。“我们将把肿瘤多学科综合治疗理念、肿瘤内科治疗原则融入医师整个职业生涯中；不断开展职业化培训，跟上时代发展的步伐，使得临床技术不断进步、理论水平不断提高。这也是分会在未来相当长一段时间内不懈努力的工作方向。”中国医师协会肿瘤医师分会会长石远凯教授如是说。

“病因预防+疾病筛查”  双管齐下

医师报：预防肿瘤有哪些措施？

石远凯：一级、二级预防可有效降低某些肿瘤的发病率。

“许多病因明确的肿瘤，实际上是可以预防的。一级预防接种疫苗结合二级预防筛查早期病变，对某些肿瘤的预防作用十分明显。”

石远凯教授举例：我国绝大多数肝癌病例是由乙型肝炎引起的，若阻断乙型肝炎病毒的传播或感染途径，在很大程度上会降低肝癌发生率。自1992年我国将乙肝疫苗接种纳入计划免疫管理以来，乙型肝炎防控取得显著成效：2005~2012年，全国5岁以下儿童乙肝发病率从2.3/10万降为0.43/10万，10岁以下儿童则由 3.35/10万降至 0.8/10万；2012年5月，中国通过了世界卫生组织西太区的验证，实现了将5岁以下儿童慢性乙型肝炎病毒感染率降至1%以下的目标。乙型肝炎与肝癌明确相关，目前疫苗接种使得乙型肝炎病毒感染率显著下降，相信未来中国肝癌患者数量会急剧下降。关于女性宫颈癌，大量试验数据显示接种HPV疫苗可使宫颈癌发生率明显下降。胃癌、胃黏膜相关淋巴瘤均与HP感染相关，鼻咽癌与EB病毒感染相关，去除这些明确的感染因素，可使疾病发生率明显下降。

另外，定期筛查、早期诊断对肿瘤防控也极为重要，尤其是对于相当一部分发病因素尚不明确的肿瘤。 

自主研发水平大幅度提升

医师报：肿瘤内科治疗有哪些突破性成果？

石远凯：多个国产新药获国际认可。

关于我国肿瘤内科取得的突破性成果，标志性的就是新药的研发和上市。这些新药可提高原本治疗效果很差的恶性肿瘤的疗效，或使之在原基础上疗效获得新的提高。

尤其是备受瞩目的靶向治疗药物，如2011年上市的肺癌治疗药物埃克替尼（我国首个具有自主知识产权的小分子靶向抗癌新药），已经完成临床试验的治疗外周T细胞淋巴瘤的国产新药西达本胺、治疗B细胞淋巴瘤国产CD20单抗、治疗结直肠癌的国产表皮生长因子受体单克隆抗体、防治肿瘤化疗引起的粒细胞减少的聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子等。相比传统化疗，靶向治疗新药可延长患者生存期、提高疾病控制情况、改善患者生活质量。

倡导多学科综合治疗肿瘤

医师报：内科治疗在肿瘤治疗中扮演怎样的角色？ 

石远凯：肿瘤内科与外科、放疗科基本成“三分天下”格局。

近半个世纪来，肿瘤内科治疗已取得长足进展，是恶性肿瘤综合治疗中不可缺少的重要手段。内科治疗扮演的角色越来越重要，就乳腺癌治疗为例，从最早的根治术到后来的超根治术、改良根治术，到如今的前哨兵淋巴结的活检、保乳手术、肿块的区段切除，通过这些治疗，外科手术造成的损伤越来越小，治疗效果越来越好，这是因为有内科药物治疗作为基础，包括化疗、分子靶向、内分泌治疗药物等，以及有效放射治疗的支持。

目前倡导以患者为中心的多学科治疗模式，成效显著。对于不适合放疗和手术的晚期患者，应以内科治疗为主；为进一步提高手术或放疗的疗效行辅助化疗，或者术前行辅助治疗，均属内科治疗范畴；另外，内科治疗还包括姑息治疗，即营养支持、止痛治疗等。诚然，多数实体肿瘤，若能早期发现，手术治疗可给患者带来治愈希望或提供治愈的机会；对于早期肿瘤，应采用以手术为主的综合治疗。但对于淋巴瘤、白血病，即使早期发现，也需采用内科治疗为主的治疗策略。

规范治疗是永恒主题

医师报：当前掣肘肿瘤学科发展的瓶颈是什么？

石远凯：临床诊疗有待进一步规范化。

谈及学科发展瓶颈，石远凯指出，我国肿瘤治疗过程中还存在很多不规范的现象。规范治疗是肿瘤治疗永恒的主题，要治疗肿瘤，首先需建立一套规范化诊疗指南，并遵照执行。石远凯介绍，美国从20世纪70年代就开始建立肿瘤专科医师准入制度，欧洲也在上20世纪七八十年代开始建立。我国虽然在这方面做了一些工作，如设立肿瘤专科医师的职业晋升考试等，但还未建立类似的肿瘤专科医师准入制度，而事实上，其对肿瘤的规范化治疗和医生的职业素养培养都非常重要。

团结协作  提升整体临床研究水平

医师报：如何促进国际或全国性临床试验的开展？

石远凯：培养、团结人才是关键。

“如何组织高水平的临床试验，实际上代表着一个国家整体临床医学研究水平。”石远凯指出，国家从“十一五”开始设立“重大新药创制”科技重大专项，其中很重要的一项就是支持临床研究平台的建设。目前，我国不同地区的临床试验水平不平衡，带动国家的整体研究水平，需要广大医师携手推进。

“人才”是促进、完成临床试验的核心，而培养、团结人才是关键。因此全国同道的齐心协力对临床研究水平的整体提高很重要。ICOGEN（盐酸埃克替尼）试验就是一个成功案例。在中国工程院院士孙燕的领导下，全国27家从事肺癌研究的单位精诚合作，仅用9个月时间入组患者，最终高质量完成了试验，为埃克替尼成功上市奠定了基础。