全科医学： 塔基决定金字塔高度

本期嘉宾：中国科学院院士、北京协和医学院校长 、中华医学会全科医学分会主任委员 曾益新

采访者：张雨 张艳萍

全科医学不是内科学、外科学、妇产科学、儿科学，而是包括了内、外、妇、儿各临床学科的医学。20世纪90年代初期，随着市场经济理念的提出，大城市、大医院由于地缘和人脉各种优势，获得了较多资源，大医院、专科得到了快速发展；同时，不可避免地，基层医疗机构相对弱化，全科医学并没有如预想的那样得到发展。这种情况一直延续到2011年发布《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》。

欧美等发达国家的全科医学及其制度发展已非常成熟，对于我国全科制度的发展具有十分重要的借鉴意义。“全科医学应算作是临床医学下面的二级学科领域中的一个专科，全科医师实际上也是专科医师中的一员。”曾益新谈到。

迎来有史以来最好发展际遇期

医师报：我国全科医学以及全科医师发展的现状如何？

曾益新：基础薄弱，但却处于最好的发展时期。

曾益新向记者介绍道，2013年，我国执业范围为“全科医师”的执业医师仅有14.5万名，只占我国执业医师总数的5%左右。而发达国家全科医师约占执业医师的30%~60%。此外，我国基层全科医师的学历普遍偏低，我国乡镇的全科医师中仅7.4%有本科以上学历。我国全科医师数量严重不足、医疗水平有限，远远不能满足为广大人民提供基本医疗卫生服务和健康服务的需求，使得城乡居民在患病时不得不舍近求远到大医院就诊，在一定程度上导致了“看病难、看病贵”。

“但需要注意的是，可以说近年来我国全科医学以及全科医师的发展处在有史以来最好的一个时期。”曾益新表示，无论是政府系统还是医疗卫生界本身，已经对全科医学以及全科医师的重要作用形成共识。一个健康的医疗体系，应该由全科医师作为基础，因为他们是决定金字塔能建多高的基石，对支撑整个医疗卫生体系的发展，发挥着基础性的作用。

近年来，国家发布一系列政策并投入大量资金，支持全科医师体系建设。医学生对全科医学的关注度逐渐提高，对于全科医学的认可从每年的报考情况便可见一斑，人才队伍开始逐渐充实起来。“但我们的步子还刚刚迈出去，仍然处于‘爬坡’阶段，之后的路还很长。”曾益新谈到。

全科发展 扶持政策是关键

医师报：我国全科体系的发展需从哪些方面推进？

曾益新：激励机制、评价体系以及自身特色。

虽然面对着有史以来最好的一个时期，但问题依然存在。曾益新指出，在大卫生政策框架内，仍然缺乏一些具有可操作性的政策措施。即宏观的政策已经完备，微观操作层面的政策和措施还有待完善，因为只有这样，才能使大政策落地。

首先是激励机制。曾益新表示：“所有国外经验都告诉我们，越是在基层工作，待遇越高，如此才能吸引全科医师到基层工作，越是艰苦、偏远地区，待遇越应该有较大倾斜。”此外，还要给予全科医师足够的职业发展空间，要建立一套符合全科医师实际情况的职称晋升体系。每年还要通过大医院进修、远程教育等给予全科医师足够的继续教育机会。“虽然当前我国全科医师的待遇还很薄弱，但我们拥有着国外没有的强大的政府优势、制度优势，只要对百姓有利、并能得到领导的足够重视，相信问题会很快得到解决。”

其次是评价体系。曾益新告诉记者，全科医师培养的评价体系与大医院的专科医师评价体系是不一样的，“因为专科医师与全科医师所面对的领域截然不同。”我国的医疗卫生政策一直强调“预防为主”，而“预防为主”的主要责任群体便是在社区工作的全科医师。疾病预防做得如何，社区居民的健康指标有多高，慢性病的控制情况等才应该是全科医师工作业绩的评价指标。“至于英语和论文，便显得没那么重要了。总之，要有切合全科医师岗位特点的评价体系。”曾益新认为。

“我国全科医师有着自身的特点，中西医结合是我国全科医师应该着重发展的方向之一。”曾益新指出，中医在“治未病”以及慢性病的调理、康复方面，具有独特优势，又因为对于基层全科医师而言，预防及慢病管理是重要内容，这刚好与中医的优势不谋而合。“如果我国的全科医师想做点特色出来，那么中医将是不二选择。”

“乡村医生”具有特殊历史贡献

医师报：乡村医生在整个全科体系建设中地位如何？

曾益新：他们具有历史性贡献，应帮助他们更好提高。

乡村医生制度与协和有着密切的关系。曾益新介绍道，20世纪30年代,美籍著名公共卫生学家兰安生博士有句名言：一盎司的预防，胜过一磅的治疗。随后，来自协和的陈志潜教授先后参与陶知行和晏阳初在南京郊区和河北省定县平民教育促进会的农村卫生实验区建设。在定县创立了他构想多年的农村三级保健网，开展保健服务和健康教育。由此也形成了我国赤脚医生的雏形。

该做法在国际上受到高度认同，以至于到了20世纪80年代，国际上对于我国基层医疗的评价仍非常高，基层赤脚医生队伍在其中起到至关重要的作用。“那个时候，每个基层卫生院基本都是当地最好的建筑，每个赤脚医生都是村里最优秀的年轻人，每家县医院中都会有一批优秀的本科毕业生。”曾益新说。

然而随着市场经济改革，大医院、专科得到了快速发展，医疗技术也得到大幅提升，但基层医疗却被相对弱化。即便如此，乡村医生如今依然担负着我国最底层的医疗保健任务，他们对于医疗卫生事业发展做出的历史性贡献有目共睹。

“全科医学分会有一项重要任务，即通过在岗培训、转岗培训等形式帮助乡村医生提升能力。对于年长的乡村医生，通过提供养老保险的形式解决他们的后顾之忧，因为他们在特殊的历史时期，承担了我国最底层的医疗保健工作，做出了历史性的贡献。”曾益新说。

罗马不可一日建成

医师报：全面建成完善的基层卫生体系还要多久？

曾益新：大概还需要20~30年。

虽然我国的全科体系相对薄弱，但幸运地是国家已经意识到此项工作的重要性，且如今正处在有史以来最好的发展时期，我们完全有理由期待一个完善的全科体系的建成。

曾益新表示，“我们希望达到的状态是：首先，基本的硬件建设和设备配置达到国家要求，村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心的基础建设必须保障。其次，相应的人员要到位。在乡镇卫生院、社区卫生服务中心一级，由‘5+3’的全科医生或‘3+2’的全科助理医生为主体；在村卫生室，逐渐达到以‘3+2’全科助理医生为主体。再次，相应的政策和激励机制要到位。除了要有鼓励全科医生到基层工作的倾斜政策，还应有激励机制。

“就目前的发展状况来看，硬件问题相对容易解决，但要教育、培训一大批合格的全科医师则需要比较漫长的时间，‘十年树木，百年树人’，要全面建成完善的全科基层卫生体系大概还需要20~30年。”曾益新说。