胸外科： 一门精准而复杂的艺术

 19世纪末以前，人们认为胸腔内 “居住”着心脏、肺等重要生命器官，胸腔是不能打开的，一旦打开，人的灵魂就会飞走，进入死亡。然而，随着医学技术的发展，尤其是气管内麻醉的成功应用，这项禁忌终被打破。20世纪初，开腔手术不断应用于临床，胸腔外科诞生了。

“胸外科虽然起步晚，但发展并不缓慢，经过多年临床经验积累，现在已经发展为具有独立的理论基础和技术体系的学科。”在中国医师协会胸外科医师分会会长、北京友谊医院胸外科主任王天佑看来，这个经历一个世纪洗礼最终得以形成和发展的学科，在今天又面临着新的革命。

提高治愈率  早诊早治为最佳手段  

医师报：如何真正提高胸外科相关疾病的治愈率？

王天佑：在开展早期诊断早期手术的同时，减少误诊率。

当前，肺癌、食管癌等胸部恶性肿瘤的手术治疗已成为胸外科的主要业务内容，约占胸外科60％~80％的工作量。王天佑介绍，肺癌已成为癌症头号杀手，平均每4名癌症死亡患者就有1名是肺癌患者，肺癌死亡率高发的主要原因在于未能早期发现早期治疗，70％~80％的肺癌患者在确诊时已经进入晚期，不能进行手术治疗。“从整体来看，现在肺癌治疗5年生存率已从过去的不到10％提高到了15％。如果能够早期发现，如A期肺癌患者通过手术，其5年生存率可达90％。然而由于诊断相对复杂，很多医师在发现初期肺部阴影后，往往首先认定其为炎症，进行治疗和观察，从而耽误了最佳的手术时间。20世纪50年代初期，肺部疾病多为肺结核，但如今肺癌已代替肺结核，成为肺部疾病的最大隐患，这需要初诊医师时刻保持警惕，在发现阴影后采取进一步检查，直到排除肺癌的可能，让更多患者受益。”王天佑说。

此外，王天佑还强调，很多人多年不做体检，对自身身体情况没有明确的认识，甚至当医生要求进一步检查时因害怕而拒绝。面对这样的患者，胸外科医师应本着为患者负责到底的态度，积极开展医学知识科普教育，尽力劝说患者配合治疗，承担起医者的责任。

新技术层出不穷  胸外科面临革命

医师报：近年来，胸外科有哪些突破性进展？

王天佑：在微创外科理念和精准外科理念的指导下，以电视

              胸腔镜为代表的微创胸外科技术突飞猛进。

近年来，随着精准外科理念的逐渐深入，胸部外科手术更加注重术前定位、设计及模拟，这使得手术过程和结果更加精准。王天佑告诉记者，以肺癌切除术为例，切除一个肺叶，患者将损失20％的肺功能，因此切除部分的大小及精确程度成为胸外科关注的重点，加之人们对器官保护的要求越来越高，以微创胸外科技术和机器人技术为代表的创新技术应运而生，并逐步开始登上医学舞台。

20世纪90年代初，胸外科医师开始应用电视胸腔镜进行手术。事实上，电视胸腔镜为代表的微创胸外科技术刚刚出现时曾经备受质疑，很多人认为胸腔镜微创手术治疗不彻底，远期效果不明显，不会成为常用技术。然而事实胜于雄辩，经过数十年的术后观察，胸腔镜微创手术已被世界公认为和开放手术治疗效果相同，并有着出血量低、患者痛苦少、康复速度快等优势的新型技术。而胸腔镜微创手术在我国的普及率也在升高，据王天佑统计，目前全国十几家年外科手术量在1000例以上的大医院，胸腔镜微创手术比例已达到25％~65％，其中包括在电视胸腔镜下进行肺叶切除术、肺段切除术、支气管肺动脉袖状肺切除术以及食管癌切除术等。与国外同类技术水平相比相差无几，甚至从手术复杂程度和数量上看，我国胸腔镜微创手术的普及范围更为广泛。此外，以机械臂完成手术的机器人技术也在我国某些医院开始进行。

“三老四严”仍适用  苦干才能成材

医师报：如何成为一名合格的胸外科专业医师？

王天佑：医德为根本，理论与实践紧密结合。

“医德是根本，没有医德做基础，谈不上‘合格’二字。”王天佑表示，要想成为一名合格的胸外科医师，先要成为一名合格的医师，一旦选择了医生职业，就要献身这个神圣的事业，树立全心全意为人民服务的精神，做好面对当前复杂医疗环境的准备。“‘三老四严’在今天仍然适用。”王天佑口中的“三老四严”最初产生于1962年，指的是在医疗工作中说老实话，办老实事，当老实人；在研究中保持严肃、严格、严密、严谨的态度。医学是一门科学，需要如实客观，不忘严谨，而胸外科医师每天面对着各类风险大、体力要求高的手术，稍有差池便可能铸成大错，因此，“三老四严”这句老话仍然适用于今天。

在医疗技术方面，王天佑认为应先打好基础，再将理论同实践结合。“胸外科医师分会很重要的任务是完成专科医师培训和继续教育，早在成立之初就已设立了专科医师培训标准——‘3+3’，即3年普通外科和3年胸外科培训。”普通外科是胸外科的基础，只有练就过硬的基本功，才能进一步学习，如对胸腔脏器的解剖、功能及生理认识要了如指掌，明确切除后的影响等。而最重要的一步当属临床实践训练，这是培养手术技巧和应变能力的重要一环。

然而，目前我国胸外科医师培养还存在一些问题，相比于国外还有很长的一段路要走，一方面与没有形成相对统一的医师培训制度有关，另一方面，王天佑认为和年轻医师的自律不无关系。“国外年轻的胸外科医师成长需要10年，他们从早上6点忙到晚上12点，这期间还要学习，成长过程非常艰难，但一旦完成这个阶段，可以说已经成为了一名能力过硬的成熟医师。但在我国，很多年轻医师并没有做到。”王天佑因此呼吁，年轻医师应提高自律性，刻苦学习，为今后成为真正有能力的、更好地服务于患者的“好”医生做出努力。

未来技术畅想  经自然腔道手术

医师报：胸外科的发展方向是什么？

王天佑：越来越微创，越来越精准，康复越来越快。

王天佑介绍，胸外科手术的根本原则是最大限度地切除病变以及保护正常器官、组织和功能，以最小的创伤让患者得到最快的恢复。近20年来，胸外科遵循微创和精准的原则，利用现代高科技手段一直为达到目标而不懈努力，胸外科手术已朝越来越微创化和精准化发展。

谈及对未来胸外科技术的畅想时，王天佑表示，在进一步完善胸腔镜微创技术和机器人技术的同时，通过正常的自然腔道（食道、气管等）进行胸科手术也正成为未来技术的发展方向，这将更大程度地减少患者手术痛苦，并缩短患者的住院时间，更快康复。

此外，王天佑告诉记者，目前学科分科过细亟需得到关注。一方面学科的细分带来了专业性的增强，很多医生在研究肺部、血管等方面，取得了很多尖端的成就，达到了纵深的目的；而另一方面，在面对部分复杂的关联性疾病时却愈加无计可施，如肺癌有时侵犯心房，有时侵犯动脉，在过去这些同属外科，解决起来并不难，但现在却分属两个学科，隔行如隔山。

众所周知，人体是一个整体，不允许将其分得过细。面对当前矛盾，王天佑期望未来胸外科可以同其他关联学科密切结合，甚至最终达到融合的状态。为此他建议胸外科医师应严格执行住院医师/专科医师规范化培训制度，从基础做起，到相关科室进行轮转。