感染与免疫｜范红教授：超半数CAP患者是免疫受损宿主

医师报讯（融媒体记者 王璐）不管是免疫器官，还是免疫细胞与分子，一旦出现免疫受损，都可能造成感染易发。从流行病学来看，近年来我国人口老龄化、糖尿病、肿瘤、慢病、HIV感染等，均呈逐年增加的趋势。随着肿瘤患者生存时间的延长、器官移植以及新型生物抑制剂使用患者的增多，都会导致免疫受损宿主（ICH）群体增加。

具体危险因素及可能的发病机制有以下几个方面：衰弱与营养不良，口咽或气道、胃食管等局部因素，放化疗后对屏障及组织结构的破坏，以及免疫缺陷引起的防御机制的失调。

免疫受损患者常合并感染，其中以肺部感染尤为常见，是急性呼吸衰竭和重症监护室入住的主要原因之一；而在社区获得性肺炎的患者中，有超50%患者存在着一定程度的免疫受损问题。

“面对这样的局面，我们就不得不思考如下几个问题。”中国医师协会呼吸分会呼吸系感染工作委员会副主委、四川大学华西医院呼吸与危重症医学科副主任范红教授介绍道。

范红 教授

ICH肺部感染病原学与正常人有无差异

目前国际上尚缺乏有关ICH肺炎的大样本流行病学数据，但初步的研究的趋势一致，即细菌感染仍然是其最主要的致病菌。在普通人群肺部感染中所常见的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体等，在ICH患者中仍属常见。当然，我们也需留意到，除了这些感染外，ICH患者合并真菌、病毒，以及细菌耐药的风险较高，且病情较重、诊治周期较长。

根据免疫受损的类型和程度不同，ICH肺炎病原菌谱也会相较正常人群有所差异：体液免疫缺陷易感染包膜细菌（如说流感嗜血杆菌和肺炎链球菌），中性粒细胞减少症患者可能受到金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌以及曲霉、毛霉感染的可能性较大；T细胞免疫受损可导致病毒、胞内细菌、真菌、抗酸菌等一系列感染。

总体而言，在免疫受损患者中，社区获得性肺炎常见病原体，其患病率与免疫功能正常的患者无显著性差异，但合并感染和耐药风险高；AIDS和血液系统肿瘤患者合并肺炎时，真菌、结核分枝杆菌和非流感病毒的发生率较高。

ICH肺部感染诊疗要关注哪些差异

除了病原学上的特点外，在临床表现上，由于ICH肺炎患者炎症反应低，因此其临床症状以及影像学特征也有所不同。针对这类患者，范红教授强调，如果患者出现无法解释的意识变化、低血压、乏力等症状，及时没有发热、咳痰等典型症状，也要考虑合并肺炎的可能，并对患者进行影像学、病原微生物的检查。其中特别要关注我们的离感染部位最近的肺泡灌洗液、组织的检查，以及HRCT的应用。此外，范红教授还强调了BALF标本的重要性。

ICH肺部感染治疗的差异化

在治疗上，范红教授强调，需要注意甄别病原菌，不要使用大包围地抗感染治疗，这会使ICH患者本身就已经脆弱的多个脏器进一步受到损害。在启动经验治疗前/时，一定要及时送检、动态评估，从而及时进行目标治疗。在此过程中，在治疗的过程中，注意维持和保护适当的炎症反应，是抗感染治疗的必要条件，并加强对感染和非感染的识别。